審計視角下的農村合作醫療保險存在的問題及其對策

楊 洵

(福建省審計廳,福建 福州 350001)

社會保障是社會的穩定器和減震器。我國社會保障的目標是到2020年建立起覆蓋城鄉居民的社會保障體系,人人享有基本生活保障。農村醫療保險是我國社會保障的一部分。我國農業人口占全國總人口的63.91%,農村醫療保險,可以使廣大農民享受到農村醫療保險社會保障,這是我國經濟建設的重要環節之一。由于我國農村的經濟發展水平仍然非常低下,多數農村居民收入水平偏低,承受能力弱,政府投入能力有限等原因,目前在農村因病致困返貧現象嚴重,農村的貧困戶中70%是因病導致的[1]。

2002年10月,黨中央、國務院頒布 《關于進一步加強農村衛生工作的決定》,提出逐步建立農村合作醫療保險制度。農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持,農民自愿參加,個人、集體和政府多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。截止2010年農村合作醫療制度基本覆蓋了全部農村地區的全體居民。農村的醫療機構服務條件和醫療服務人員的水平得到了提高,參合人數和收益人數逐年增長,農村合作醫療制度取得了明顯的成效。但是,在具體實施情況以及過程中,還存在著問題,使農村合作醫療保險實施效率及效果有所減弱。

1 農村合作醫療保險存在的問題

1.1 分割的社保體系

在我國,城鄉分割、地區分割的問題十分嚴重,農村社會保障始終處于我國社會保障的邊緣,有相當部分社會保障的內容將整個農村人口排擠在保障體系以外。由于這些分割的存在,導致的結果是阻礙了人才的流動,扼殺了社會的活力,不利于社會主義市場經濟體系的建立。由于分割的存在,導致目前的社保管理模式比較分散,這不利于社保體系的總體布局,也不利于建立部門預算制度,不利于全民覆蓋目標的實現。

1.2 保障范圍有限

現有的農村合作醫療制度對保障范圍有諸多限制和規定,保障水平低。如以醫療機構級別確定補償標準,同時設有起付線和較低的封頂線,還要扣除不在所保藥品范圍內的藥品費用,這就使得大病補償大打折扣。有些病種在定點的醫療機構沒有相應的治療科室,甚至不在所保的范圍內,農民只能到非定點的專業醫療機構就診,這樣就得不到補償,醫療費用全部由農民自己承擔。

1.3 報銷補償機制不合理

農民受益主要依靠報銷補償制度,規范有效的報銷制度可以使農民看病后得到及時的報銷補償,在一定程度上減輕農民的看病負擔。但是,一般情況下農民對報銷的范圍、比例、流程滿意度不高,其報銷制度存在缺陷。首先是報銷范圍窄,農民看病只能報銷當地頒布目錄中所列示的項目,一些病以及意外傷害不在報銷范圍,而且大多數農民反映定點醫療機構的藥價高,報銷根本不劃算;其次報銷比例不合理,有些地區、有些疾病報銷比例低,農民并不能從中受惠,也有少部分地區報銷比例高,使新農合資金超支;再次報銷比例設置缺乏靈活性以及報銷手續繁瑣也讓農民失去參合的積極性[2]。

1.4 農村醫療缺少保險立法

沒有專門的法律法規保障農村的合作醫療制度,因此農村醫療遲遲不能走上正軌。沒有法律制度的保障,使得合作醫療的性質不能準確地確定下來,其在整個社會保障體系中的作用也難以定位,缺乏穩定性和持續性,容易產生混亂。農村醫療保險立法必須符合我國現階段經濟發展狀況和農民需要,如果不能切實減輕農民醫療負擔,以強制為原則,必然會引起農民反感。

2 審計對策

2.1 發揮對宏觀政策的建議功能

審計機關要肩負經濟社會運行的“免疫系統”作用,不僅要及時發現并糾正違紀違規問題,而且要及時發揮政策評估與建議、信息反饋等功能。在當前形勢下,我國實現全民保障的社會保障目標還有很長的路要走。審計機關可以通過審計財務資料,全面掌握各項社保政策的實施情況和政策利弊,同時反饋信息,提出建議。比如增加報銷范圍,調整補償比例。針對農民實際結報醫藥費總額占新農合資金比例較低,使基金過多沉淀,但少部分地區補償比例卻過高的現象,有必要合理增加新農合的報銷范圍,適當調整補償比例,以提高農民參合積極性和受益度。比如優化住院報銷流程,建立“大病”醫療救助基金。針對一些家庭困難的農民因不能支付“大病”醫療費用,影響他們的及時治療,施行分段分期住院報銷審核,及時給予報銷人性化的管理制度。住院即時補償制度可以大大縮減了住院報銷流程所耗費的時間。另外,為緩解農民大病費用多、負擔重的問題,有必要建立農村“大病”醫療救助基金,真正緩解農民“看病貴、看病難”的現狀。如加快新農合信息化建設等建議[3]。

2.2 加強管理部門的管理責任審計

了解各地農村使用醫療保險工作開展現狀,國家相關政策措施的貫徹落實情況和內部控制制度是否健全、有效。注重與相關單位的協調,加強互動,注重審計作業過程,如通過與被審計單位的交流、信息的共享等促進績效管理,注重過程與結果的并重,而不僅僅依賴審計報告的作用。如我國需要搞集散結合的模式,但前提是在哪個層面上集中,在哪個層面上分散,必須在體制上作出安排和理順,審計機關如能加強這方面的研究,有助于理順體制,減少違紀。

2.3 促進公開透明化進程

我國社會保障基金的會計主體是基金,所有者是廣大參保者,而不是社保經辦機構。為了反映這種受托責任,從長遠看,社會保障會計信息應向廣大參保者報告。但我國現行的社會保障基金會計報表在信息披露上還很不規范,沒有統一的會計報表,公眾無法準確了解真實情況。將社保會計信息予以公開,社會公眾才能運用自己的權利監督基金的運行,社會監督力度將大大加強,必然減少違法違紀問題的發生,減少審計工作的阻力。因此審計機關應該深刻領會《信息公開條例》的立法精神,加大審計公告力度,同時促進社保機構的信息主動公開。

2.4 提高干部隊伍素質

審計人員要在思想上做到真正關心對人民群眾利益,正確反映和兼顧各階層各群體的利益要求。在此基礎上,要以能力建設為核心,開展全方位、多層次的培訓工作,加強對宏觀經濟、重大方針、政策、法律法規及現代科技、計算機技術等相關知識的學習,引導審計干部適應形勢發展和審計工作自身發展的要求。加強審計創新研究,有針對性地對相關審計方法、組織方式、審計成果、理論研究等進行大膽的探索和嘗試,開闊眼界、啟發思路,增強綜合素質和能力。只有眼界寬、思路寬、胸襟寬的高素質審計人員,才能適應審計轉型的要求。

[1]劉謙.新型農村合作醫療制度面臨的困難和發展方向[J].行政管理改革,2010(7):19-23.

[2]陳述達.反思農村新型合作醫療政策 [J].新西部,2007(04X):11-11.

[3]林黎.新型農村合作醫療制度的補償方式研究——過分強調大病補償的弊病及政策建議[J].農業經濟,2005(11):36-37.