可接受噪聲級測試在助聽器選配和人工耳蝸植入中的應用*

陳建勇 綜述 張 華 郭連生 審校

在臨床助聽器選配中，許多助聽器佩帶者常抱怨噪聲下言語理解困難，從而拒絕使用助聽器，或將助聽器擱置不用[1]；而噪聲下言語測試結果常不能準確地預估患者助聽器使用成功與否。噪聲下言語測試得分高者，其助聽器使用并非成功[2]。個體背景噪聲下的言語理解情況受很多因素的影響，如對背景噪聲的感覺、喜好和習慣等[3]。為了更好地理解背景噪聲對聽力損失患者言語理解的影響，從而預估聽障者助聽器使用情況，從1991年開始，美國田納西大學的Nabelek教授[4]就一直探索一種能預測助聽器選配效果的測試，即可接受噪聲級測試(acceptable noise level, ANL)，現對其在助聽器選配和人工耳蝸植入中的應用綜述如下。

1 ANL及其影響因素

可接受噪聲級測試由Nabelek 教授[4]于1991年首次提出，當時稱為“可容忍的信噪比”(tolerated speech-to noise ratio)。為了與信噪比區分，2004年Nabelek[5]將“可容忍的信噪比”改為“可接受噪聲級”(acceptable noise level, ANL)，主要用于評估背景噪聲環境對聽障者言語理解的影響。ANL定義為聆聽言語聲最舒適閾(most comfortable level，MCL) 與在此聆聽條件下能接受的最大背景噪聲級(background noise level，BNL) 之間的差值。Nabelek 研究表明：ANL值越小，表明其接受背景噪聲的能力越強。同時根據助聽器佩帶時間的長短[1]將助聽器選配者分為全天使用助聽器組、部分時間使用助聽器組和拒絕使用助聽器組。研究發現，全天使用助聽器者的ANL值明顯低于部分時間使用和拒絕使用助聽器組，而后兩者的ANL值卻沒有明顯的統計學差異。為了統計學描述，將全天使用助聽器組歸為成功使用助聽器組，將部分時間使用和拒絕助使用聽器組歸為不成功使用助聽器組，利用選配前裸耳的ANL值作為預測變量，根據Logistic回歸分析，得出裸耳的ANL值準確預測助聽器選配成功與否的概率達84.8%[6]。根據大樣本實驗(n=191)對ANL值進行臨床分級，發現裸耳ANL值小于7 dB S/R的患者將成為成功的助聽器使用者；裸耳下ANL值大于13 dB S/R的患者助聽器使用的效果將非常差；而ANL值在兩者之間的患者助聽器使用成功和失敗的概率將各達50%。

1.1不同背景噪聲對ANL測試的影響 背景噪聲是影響助聽器選配者受益、滿意度和使用好壞的最主要的因素。研究[7]表明：背景噪聲能降低聽障者聆聽言語會話時的注意力和聆聽效率，并且患者對背景噪聲的喜好程度會直接影響其言語感知的能力。目前臨床常用評估助聽器選配效果的噪聲下聽覺測試(hearing in noise test,HINT) 、快速噪聲下言語測試(quick speech in noise, QuickSIN)、噪聲下言語感知測試(speech perception in noise, SPIN)等噪聲下言語測試得分常與主觀效果評估量表得分存在沖突[8]。這些噪聲下言語測試多采用言語譜噪聲或多人談話的babble 噪聲作為其背景噪聲，觀察個體對背景噪聲喜愛程度的差異是否對實驗結果產生影響。Freyaldenhoven等[7]采用5種不同的噪聲：群體談話聲、模擬言語頻譜聲、交通噪聲、鉆孔機噪聲和電梯音樂聲，測試不同背景噪聲是否對ANL值產生影響。研究者根據患者使用助聽器時間的長短，分為全天使用助聽器組、部分時間使用助聽器組和拒絕使用助聽器組，通過模擬患者助聽器頻響曲線的耳機給聲，結果表明：5種噪聲下的ANL平均值相近，沒有明顯的統計學差異；同時測試結果顯示，全天使用助聽器組的ANL值明顯低于部分時間使用和拒絕使用助聽器組，而后兩者平均值相差不大。該結果進一步表明：長期使用助聽器的患者，其接受背景噪聲的能力比其它兩組要強，并且不受不同類型背景噪聲的影響，測試結果更為可靠。

1.2單耳和雙耳助聽器選配對ANL的影響 研究表明[9，10]雙耳放大能明顯提高噪聲環境下的言語識別得分，那么ANL值是否也受單耳或雙耳助聽器放大的影響；單耳或雙耳助聽器佩帶者ANL值、佩帶助聽器前后的ANL是否存在差異呢? Freyaldenhoven等[11]選取32名佩帶助聽器3個月以上的患者分別進行左、右耳和雙耳佩戴助聽器時的ANL測試，同時測試其在助聽與裸耳情況下的ANL值。結果顯示，單、雙耳助聽時ANL測試得分沒有明顯的差異，配戴助聽器時與裸耳的ANL值也沒有明顯的差異。進行相關分析得出ANL值與患者助聽器使用時間有關，助聽器使用時間長者(助聽器使用成功者)ANL值較低。這些研究結果進一步證實ANL測試不受單、雙耳放大裝置的影響，同時選配前后的ANL值也沒有明顯的變化，那么測試裸耳的ANL值預測助聽器選配成功的可靠性也得以提高。

1.3助聽器數字化程度對ANL的影響 研究表明，助聽器數字化程度在某種程度上能提高助聽器的選配效果，尤其是能提高患者在噪聲環境下的言語理解能力，改善其聆聽的舒適度和聲質量[12]。Mueller等[13]研究表明，ANL值受助聽器數字化程度的影響，具備數字化降噪功能組的ANL值較無降噪功能組低4 dB S/R，同樣具備方向性麥克風技術組的ANL值較全向性麥克風組低。由于大部分聽障者ANL值集中在7～10 dB S/R，而這部分人群助聽器選配成功的概率只有50%左右，如果針對這部分患者采用數字化程度較高的助聽器，無疑可提高其助聽器選配效果，使其成為成功的助聽器使用者。

2 ANL與聽覺系統的關系

聽覺系統從外周到中樞大致分為6個功能單元[14]：傳聲單元、感音單元、聽神經傳導單元、中樞神經傳導單元、聽覺中樞以及聽覺傳出系統。聽覺系統各部分病理或生理性的改變都將影響對聲音的感知、識別以及對言語的理解。目前臨床常用的評估助聽器和人工耳蝸效果的安靜環境和噪聲下的言語測試，常因聽覺功能的變化而導致言語識別得分的改變，使利用這些客觀測試預測助聽器選配效果的敏感性和可靠性進一步降低。Nabelek等[6]選取191名不同程度聽力損失的助聽器佩帶者進行ANL測試，結果顯示裸耳時ANL值與雙耳純音聽閾之間無相關性(P=0.164)。Harkrider等[15]發現ANL值與中耳主要功能變量如中耳阻抗、聲反射閾值無關；在觀察耳聲發射抑制效應時發現，ANL值與耳聲發射引出與否無關，由此得出ANL值與耳蝸的聽覺功能無關。

聽覺系統以耳蝸核平面為界[16]，其上為中樞聽覺神經系統(central auditory nervous system, CANS)。CANS在解剖上分為腦干和大腦兩部分。聽覺上行傳導通路的二級神經元及以上各級聽覺中繼神經核團都接受雙側耳蝸傳來的信息，并且具備雙側性和多重交叉性。為進一步探討個體聆聽言語聲時接受背景噪聲的能力與中樞聽覺神經系統的相關性，Harkrider等[12]選取21名聽力正常的年輕女性受試者進行ANL、聽性腦干反應(ABR)、中潛伏期反應(middle latency response,MLR)、長潛伏期聽覺誘發電位(the long-latency auditory evoked potential,LLR)等電生理測試，結果表明，ANL值不同的受試者ABR波I、III、V波幅無明顯區別，但ANL值低的受試者波III、V潛伏期明顯延長，并且其MLR的Na-Pa和LLR的P1-N1、N1-P2波幅低于ANL值高者。除此之外，研究者還發現，ANL值與內側橄欖耳蝸束(the medial olivocochlear bundle, MOCB)無關，但是單耳的ANL值卻與雙耳分聽的ANL值有直接關系，說明ANL有一部分在上橄欖復合體(the superior olivary complex, SOC)以上的神經系統得到調節，因為上橄欖核復合體是聽覺神經系統首次處理雙耳聆聽的神經部位[12，17]。這些結果初步表明，受試者接受背景噪聲能力大小的差異可能與聽覺系統中樞功能有部分關系；ANL值低的女性其中樞傳出神經功能要么更強要么更弱。

3 ANL與主、客觀測試的相關性

3.1噪聲下言語測試的發展 噪聲環境下助聽器滿意程度的差異反應了患者在噪聲環境言語理解能力的差異。噪聲下言語測試常用來評估助聽器選配效果，如Kalikow等[18](1977年)設計的噪聲下言語感知(speech perception in noise, SPIN)測試、Killion等[19]研發的快速噪聲下言語(quick speech in noise, QuickSIN)測試以及Nilsson等[20]發展的噪聲下聽覺測試(hearing in noise test, HINT)，目前主要用于人工耳蝸術前、術后效果比較，以及評估助聽器選配后在噪聲環境下言語識別閾或言語識別率的情況。我國噪聲下的言語測試起步較晚，1993年張華[21]自行設計了漢語SPIN測試，2004年香港中文大學與美國House耳研所Soli聯合北京同仁醫院劉莎等研究出了中文粵語和普通話版的HINT測試，成為第一個標準化的中文噪聲下言語測試材料[22]；2006年解放軍總醫院在澳大利亞國家聽覺實驗室的協助下設計了中文噪聲下語句測試材料(Mandarin sentence in noise, MSIN)[23]，這些測試材料為國內助聽器和人工耳蝸的臨床研究工作提供了可靠的研究手段。目前這些測試多采用一定長度的語句作為言語測試材料，以評估聽障者助聽器選配后的噪聲下言語識別情況。國外的相關研究證實噪聲下的言語測試確能反映聽障者助聽器選配后的受益情況，然而同時也表明噪聲下的言語得分與其助聽器選配成功與否無相關性。因此基于一種以短文材料(running speech)作為言語測試材料的可接受噪聲級(acceptable noise level test, ANL)測試[4]應運而生, 并且進一步研究結果表明，利用助聽器選配前的ANL值準確預測患者助聽器選配成功與否的概率達84.8%[6]。

3.2ANL與噪聲下言語測試的相關性 目前許多研究一致表明，助聽器提高了患者在安靜環境和噪聲環境下的言語感知能力，然而這些測試得分卻與聽障者的助聽器實際使用情況無相關性[5]。ANL值反映患者能夠接受最大背景噪聲的能力，如果患者接受背景噪聲的能力強，那么其助聽器選配成功的可能性就很大。2004年Nabelek[5]對ANL值與SPIN得分間的相關性進行了研究。選取50名經常使用和偶爾使用助聽器的聽障者，分別進行助聽和裸耳ANL和SPIN測試，結果顯示助聽時的SPIN得分較裸耳時的得分明顯提高，并且經常使用助聽器和偶爾使用助聽器者的SPIN得分間無明顯的統計學差異；而助聽時和裸耳時的ANL值無明顯差異，但經常使用助聽器者其ANL值明顯低于偶爾使用助聽器者，表明ANL或許是個體固有的特性，可以利用其選配前的ANL值預測助聽器使用情況。這些結果初步表明ANL測試和噪聲下的言語測試是評估助聽器選配效果的不同方面，噪聲下言語測試反應助聽器放大后給患者帶來的受益程度，而ANL測試則可預估患者助聽器使用能否成功。

3.3ANL與助聽器主觀效果的相關性 噪聲下言語測試得分并不能全面反映助聽器選配效果。例如：助聽器的寬頻聽閾和清晰度指數良好，雖能很好的提高聽障者在安靜和噪聲環境下的言語感知度和可懂度，但其遺留的聽力殘疾或心理障礙可能仍然很明顯，從而影響其助聽器的選配效果[24]。目前用于評估助聽器選配主觀效果的方法主要有助聽器效果簡表(APHAB)、助聽器性能目錄(HAPI)、患者自我改善分級(COSI)、全球通用的助聽器效果國際條目(IOI-HA)等[24]。這些主觀測試能直接反應助聽器佩帶者每日使用時間及其在聽功能、心理、社會交流功能方面的受益情況，從而評估患者助聽器使用效果。為了了解ANL測試與主觀效果間有無相關性，Freyaldenhoven等[25]對ANL和APHAB的相關性進行了研究，結果發現，配戴助聽器時和裸耳時ANL值與APHAB量表得分無相關性，表明ANL值和APHAB量表得分反映助聽器使用效果的不同方面的信息：ANL用于預測助聽器使用情況，而APHAB量表用于評估助聽器選配后的受益情況。 Taylor[26]探討IOI-HA得分與裸耳時的ANL值的相關性，選取27名初次使用助聽器2個月的患者，根據其裸耳時的ANL值將其分為三組，三個月后對其進行IOI-HA 量表評估，結果表明ANL值高組其IOI-HA得分低于ANL值低組，并且隨ANL值的增高，其得分逐漸降低，兩者呈負相關。進一步證實助聽器選配前進行裸耳的ANL測試，能大體預測助聽器選配情況，并且指導助聽器選配。

4 ANL測試在人工耳蝸效果評估中的應用

2008年，Plyler[27]選取15名聽力正常受試者和9名成年語后聾人工耳蝸植入(cochlear implantation, CI)者進行ANL和噪聲下言語測試，結果顯示，CI者的噪聲下言語測試得分明顯低于聽力正常組；而兩組間ANL值卻無明顯差異，并且ANL值與HINT測試得分間無相關性。進一步對這9名CI者進行APHAB主觀效果評估，發現ANL值高者其滿意度得分較ANL值低者高。對這些ANL值高的CI者調查發現，其人工耳蝸植入前助聽器佩帶效果很差。因此認為對于重度至極重度感音神經性聾患者，在決定CI前進行ANL測試，根據其ANL值可為患者做出更合理的助聽方案；因為對于那些ANL值低的重度聾患者，選配相對大功率的助聽器完全可以彌補其聽力損失，并獲得同樣滿意的效果。

我國自上世紀90年代引進國外先進的人工耳蝸產品，已成功實施CI手術近萬例[28]，其中絕大部分為語前聾的兒童，而語前聾患兒的CI效果評估[29]是一個極其復雜的、具有挑戰性的工作，它涉及到兒童的聽力障礙程度、詞匯量、語言水平、年齡、注意力、情緒、認知能力和疲勞等多方面的因素。因此應該針對不同的年齡和康復水平，將多種測試方法組合使用，以便從整體上來評估兒童的言語識別能力和CI植入效果[30]。目前臨床多利用單音節、揚揚格詞及安靜環境和噪聲下的語句測試來評估CI植入術前和術后不同康復階段言語感知能力的改善情況及康復效果。那么利用短文作為言語材料的噪聲下的ANL測試，是否可以從更高層次評估植入后的言語識別情況，從而揭示與正常兒童的差異？目前相關學者正在試圖從這方面進行研究，以開發適合語前聾兒童的ANL測試材料，從而評估語前聾兒童CI術后效果。

5 研究展望

臨床實驗已初步確定ANL在預測助聽器選配成功與否方面有重要的意義，并且不受患者性別、年齡、背景噪聲、純音聽閾和聽覺功能的影響；而且助聽和裸耳時的ANL值無明顯差異，因此利用ANL測試預測個體助聽器選配成功與否的信度和效度得到進一步加強。ANL測試，可以幫助聽力師解決患者使用助聽器時面對的噪聲問題，彌補噪聲下言語測試、真耳分析等測試手段的不足；根據ANL測試結果，為患者提供合理的期望值；并且在助聽器數字化程度的選擇方面(如數字化降噪、方向性麥克風、FM系統)提供正確的指導。目前基于其他語種的ANL研究較少，ven Hapsburg等[31]對朝鮮語和英語雙語人群的ANL研究表明，ANL不受語言影響，能夠在多語種環境中使用。普通話為聲調語言，與英語語言存在很大的差異，基于普通話語言的ANL測試是否同樣適用于普通話聽障人群，目前尚無相關報道。因此，未來的目標是開發一套普通話言語材料的ANL測試，進行相關基礎和臨床研究，根據ANL理論采取積極的干預，如應用先進的助聽器技術、聽覺語訓服務、甚至藥物治療，從而提高患者對背景噪聲的接受能力[32]，達到助聽器使用和CI成功的目的，使聽障者都能獲得滿意的助聽效果，提高生活質量。

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