急性缺血性卒中患者血脂水平與認知功能障礙關系

袁大華 章成國 林碧清 曾桄倫

廣東省佛山市第一人民醫院神經內科 佛山 528000

目前急性缺血性卒中(cerebrovascular stroke,CVS)已成為第一大死因,是致殘率、致死率高的主要病因[1]。CVS可引起神經缺損及認知功能障礙,導致生活質量下降,并可量化判定[2]。血管性認知障礙(vascular cognitive impairment,VCI)指由腦血管病危險因素(高血壓、糖尿病、高血脂等),明顯(腦梗死和腦出血等)或不明顯(白質疏松和慢性腦缺血等)腦血管病引起的從輕度認知障礙到癡呆的一大類綜合征。它可單獨出現或與阿爾茨海默病(Alzheimer＇s disease,AD)伴隨,VCI包括血管性非癡呆認知障礙(vascular cognitive impairment-no dementia,VCI-ND),血管性癡呆(vascular dementia,VD)和伴有血管因素的混合型癡呆(mixed dementia,MD)[3]。越來越多的證據表明,CVS是VCI的重要危險因素之一。腦卒中后發生認知障礙的概率是非卒中人群的9倍多,卒中后54%～64%的患者發生認知功能損害,其中約1/3發展為癡呆[4]。同時低密度脂蛋白(low density lipoprotein-C,LDL-C)增高和高密度脂蛋白(high density lipoprotein-C,HDL-C)降低也與VD的發生有關[5]。本研究通過分析缺血性腦卒中患者急性期血脂水平與認知功能障礙程度之間的關系,以提高臨床診斷和治療水平,促進早期識別和早期干預,從而改善患者預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 資料收集:2009-01～2011-06我科連續登記住院的急性缺血性卒中患者390例。

1.1.2 入選標準:①按照全國第4屆腦血管病學術會議修訂的診入斷標準[6]收集。②經頭顱CT或頭顱MRI證實腦梗死。③患者知情同意。④對早期和目前認知功能有一定認識能力。

1.1.3 排除標準:持續意識障礙;失語;既往有卒中后認知功能障礙史;有精神病史或其他中樞神經系統疾患影響患者合作;由于心肺驟停引起的腦缺血;蛛網膜下腔出血;腎臟、肝臟疾病,系統性紅斑狼瘡和艾滋、梅毒;嚴重的感覺障礙如失明或失聰;最近5年內有腫瘤病史;卒中前有嚴重腦外傷或神經外科手術史;卒中后抑郁。

1.2 血脂測定方法 所有人選對象均于清晨空腹安靜狀態下,采肘正中靜脈血,送我院中心實驗室對甘油三酯(TG)、總膽固醇(CHO)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL)。

1.3 認知功能評定 每一位患者均在發病3 d～1周內進行神經心理量表評定,包括:簡易智能狀態檢查(MMSE)包括時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意及計算力、延遲回憶、命名、復述、三步指令、書面書寫指令和結構,滿分30分,大于26分為正常。測試時間5～10 min;蒙特利爾認知評估(MoCA),包括7個方面的檢測(視空間與執行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶及定向力)滿分30分,文化程度≤12年的在測試結果上加 1分,≥26分為正常。測試時間10 min。

評定標準:MMSE:文盲≤17分,小學文化≤20分,中學或以上文化 ≤24分提示VD,其中13～23分為輕度VD,5～12分為中度VD,＜5分為重度VD組;凡評分于界值以上但低于正常值者并且MoCA＜26分,診斷為非癡呆的血管性認知功能障礙(VCI-ND)。

1.4 統計學處理 應用SPSS 11.5統計軟件,計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用單因素方差分析,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 認知功能障礙分類 所有入選的312例患者中,重度認知功能障礙1例(0.3%),中度VD 33例(10.5%),輕度VD 110例(35.1%),VCI-ND 169例(54.1%)。

2.2 各組認知功能障礙血脂水平比較 中度VD組及輕度VD組TG水平明顯升高,較VCI-ND組差異具有統計學意義;中度VD組HDL-C水平顯著降低,與輕度VD組及VCIND組差異有統計學意義。見表1。

表1 認知功能障礙與血脂關系比較 (mmol/L)

3 討論

VD的發病率逐年上升,嚴重威脅人類的健康,其發病機制仍不十分清楚,在臨床上,預防和治療尚無突破性進展,因此,對其發病機制的研究具有重要意義。而VCI作為比VD更寬泛的概念,發病機制也不明確,對VCI的診斷目前主要是從臨床評價、認知功能評價、神經影像、神經病理以及生物學標記物等進行綜合判斷,因此對于VCI的防治目前仍沒有特效途徑。腦血管病是一種高患病率、高病死率、高復發率和高致殘率的疾病。國內研究發現卒中3月后認知障礙發生率約在30%左右[7-8]。再發或首次卒中患者3月后認知障礙占6%～55%[9-10]。VCI不但嚴重影響了患者的生活質量,而且給社會和家庭帶來沉重負擔。因此對于缺血性卒中后人群認知功能的評價及篩查出VCI的高危人群并給予適當的干預是改善卒中患者預后的有效途徑。本研究發現312例缺血性卒中患者通過MMSE及MOCA研究分析,均有不同程度的認知功能障礙,因此對于早期行認知功能檢查及早期干預,避免進展為癡呆水平具有非常重要的意義。

VCI的發病機制是多因素、綜合性的,其中血脂代謝紊亂是老年人常見問題。本組資料顯示隨著M MSE評分的降低,HDL的濃度隨之下降,中度認知障礙組的HDL濃度下降更明顯,與輕度認知障礙及VCI-ND組,差異有統計學意義。與國內研究結果相似[11]。HDL增高對血管有保護作用,它是一種作用廣泛的生物大分子,可以通過抗氧化、阻止細胞凋亡等多種途徑發揮抗動脈粥樣硬化的作用,發揮對血管的保護作用來降低因動脈粥樣硬化尤其是腦動脈硬化造成的老年認知功能減退。流行病學研究顯示,血清 TG、LDL、脂蛋白(a)增高與動脈粥樣硬化的發病呈正相關,而HDL增高則對血管有保護作用,與動脈粥樣硬化的發病呈負相關[12]。另外本研究還發現,癡呆級別的血清TG水平顯著升高與VCI-ND,并且具有統計學意義,因此血清TG水平也是認知功能損害的重要危險因素。YAFFE[13]等對絕經期老年婦女認知功能進行研究,發現LDL和TG水平升高與認知功能損傷有關。國內也有研究發現血脂影響認知障礙尤其以LDL為明顯[14],因此早期利用他汀類藥物降低TG水平可減少認知障礙進展。

總之,如果能在卒中后早期發現認知功能損害并做出相應處理,則可以減少由認知功能損害帶來的危害[15]。英國卒中指南(2008)認為每個卒中或短暫性腦缺血發作的患者,在急性期都至少存在某種程度的認知功能損害,并建議進行常規篩查,以確定認知功能損害的程度[16],并在腦血管病治療的臨床試驗中予以關注,并將認知功能作為重要的預后指標[17]。

[1] Barba R,Martinez ES,Rodriguez GE,et al.Poststroke dementia:clinical features and risk factors[J].Stroke,2000,31: 1 494-1 501.

[2] De Haan RJ,Limburg M,Van Der Meulen JH,et al.Quality of life after stroke.Impact of stroke type and lesion location [J].Stroke,1995,26:402-408.

[3] Moorhouse P,Rockwood K.Vascular cognitive impairment: current concepts and clinical developments[J].Lancet Neurol, 2008,7:246-255.

[4] Hachinshi V,Iadecola C,Petersen RC,et al.National Institute of Neurological Disorders and Stroke-Canadian Stroke Network vascular cognitive impairment harmonization standard[J]. Stroke,2006,37(9):2 220-2 241.

[5] Sueyadevara V,Storey SG,Amnow WS.Associatiion of abnormal serum lipids in elderly persons with atherosclerotic vascular disease and dementia.atherosclerotic vascular disease without dementia.dementia without atherosclerotic vascular disease. And no dementia or atherosclerotic vascular disease[J].J Gerontol A Biol sci M ed sci,2003,58(9):859-861.

[6] 中華神經科學會中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29:379-380.

[7] 李建民,陳長香,劉潔.621例缺血性腦卒中患者認知障礙現狀及其影響因素[J].現代預防醫學,2008,35(16):3 205-3 207.

[8] 李敬誠,周華東,鄧娟,等.首次發作腦梗死患者認知障礙發生率434例分析[J].中國臨床康復,2005,9(29):123-124.

[9] Hé non H,Pasquier F,Ley s D.Poststroke dementia[J].Cerebrovasc Dis,2006,22:61-70.

[10] Snaphaan L,de Leeuw FE.Poststroke memory function in nondemented patients:a systematic review on frequency and neuroimaging correlates[J].Stroke,2007,38:198-203.

[11] 楊暢,王希福,張惠敏.老年輕度認知障礙者的血脂改變及認知功能改變特點[J].中國醫科大學學報,2006,35(3):320-321.

[12] Braunwald E,Peter ZL,Bonow R.Heart disease[M].7th ED.Philadelphia:W.B.Saunders Compang,2004:216.

[13] Yaffe K,Barret-connor E,Lin F,et al.Serum lipoprotein levels,statin use and cognitive function in older women[J].Arch Neurol,2002,59(3):378-384.

[14] 杜長存,韓亞洲,閆軍.腦血管病合并認知障礙及相關因素調查[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(12):31-32.

[15] Pantoni L,del Ser T,Soglian AG,et al.Efficacy and safety of nimodipine in modipine in subcortical vascular dementia:a randomized placebo-controlled trial[J].Stroke,2005,36(3): 619-624.

[16] 血管性認知功能損害專家共識組.血管性認知功能損害的專家共識[J].中華內科雜志,2007,46(12):1 052-1 054.

[17] Merino JG.Untang lingvas cular cognitive impairment[J]. Stroke,2008,39(3):739-740.