降纖治療在急性腦梗死溶栓過程中的應(yīng)用

劉喜燦

鄭州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū) 鄭州 450007

近年來研究表明FIB濃度增高是腦血管疾病發(fā)病的重要危險因素[1],降低血漿纖維蛋白原水平是腦梗死的治療途徑之一。超早期有效的溶栓是目前公認的治療急性腦梗死的首選方法[2],可以最大限度地挽救缺血腦組織,促進神經(jīng)功能恢復(fù),降低患者的病死率和殘疾程度,提高生存質(zhì)量。但溶栓的效果和溶栓后再梗死仍影響著急性腦梗死的治療效果,為此我科在急性腦梗死溶栓后進行了降纖治療,取得較好療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1～6月收治的120例急性腦梗死患者為實驗組;選擇2008年10～12月收治的58例急性腦梗死患者為對照組。2組病例診斷均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的診斷標準。實驗組:男72例,女48例;平均年齡(62.9±10.9)歲;NIHSS評分19.90±5.39。對照組:男35例,女23例;平均年齡(64.1±9.4)歲;NIHSS評分20.29±6.53。2組性別、年齡及NIHSS評分方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 入選標準 (1)發(fā)病至治療時間窗＜4.5 h,后循環(huán)梗死＜12 h;(2)年齡＜75歲;(3)臨床癥狀符合缺血性腦卒中診斷標準[3];(4)頭顱CT檢查示已排除顱內(nèi)出血,且無大面積腦梗死的征象;(5)患者或家屬知情同意并簽字。

1.3 排除標準 (1)既往有顱內(nèi)出血,包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;(2)近3個月有腦梗死或心肌梗死史,但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外;(3)嚴重心腎肝功能不全或嚴重糖尿病者;(4)體檢檢查發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷,以及近期曾行手術(shù)及穿刺有高出血風險者;(5)實驗室檢查提示血小板計數(shù)(PLT)＜100×109/L、血細胞比容＜25%,或口服抗凝藥物治療后國際標準化比率(INR)＞1.50、凝血酶原時間(PT)＞15 s、活化部分凝血活酶時間(APTT)＞40 s者;(6)臨床癥狀于溶栓治療前明顯改善者;(7)發(fā)病初期有癲發(fā)作者;(8)血壓＞180/105 mm Hg、血糖＞22.20 mmol/L,且經(jīng)藥物治療難以控制的患者;(9)妊娠及不合作者。

1.4 治療方法 (1)2組均行靜脈溶栓:尿激酶靜脈溶栓量為50萬～150萬U(天普制藥有限公司生產(chǎn)),用等滲鹽水100 mL稀釋后,以總量的25%靜脈快速推注,其余部分以2.5萬U/min的速度靜滴;并行常規(guī)治療如抑制血小板聚集、抗炎、減輕腦水腫、腦保護、活血化瘀、鈣離子拮抗劑等。(2)實驗組于溶栓24 h后,監(jiān)測血漿FIB水平,對于FIB＞2.0 g/L,行相關(guān)檢查除外出血,立即給予東菱迪芙(又名巴曲酶,Batroxobin),1次/d,首次為10 BU,以后改為5 BU加入生理鹽水100 mL,30 min內(nèi)靜滴完畢。每次給藥前,均需檢測FIB水平,作為調(diào)整巴曲酶給藥次數(shù)的依據(jù),直至FIB水平低于2.0 g/L停藥。

1.5 觀察指標與方法 神經(jīng)功能缺損評分:2組患者均于治療前和治療后1周按美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS進行評分。日常生活活動能力評分:2組患者均于治療后90 d進行Barthel指數(shù)評分。早期再梗死[5]:溶栓后曾一度達到溶栓成功標準,但在1周內(nèi)出現(xiàn)原有體征或新體征,NIHSS提高≥10分,復(fù)查CT或MR彌散加權(quán)成像發(fā)現(xiàn)新梗死灶,并排除出血情況。出血例數(shù):本次研究中指腦、消化道等全身有出血表現(xiàn)或懷疑有大出血存在而需要停止溶栓、抗凝治療者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 根據(jù)臨床觀察資料特點,計量資料采用t檢驗,不符合正態(tài)分布用秩和檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗或四格表的確切概率法;假設(shè)檢驗統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗。統(tǒng)計軟件采用SPSS 17.0分析。

2 結(jié)果

2.1 2組NIHSS評分、Barthel指數(shù)評分比較 2組患者治療前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),但治療1周后NIHSS評分均明顯優(yōu)于治療前,其中以實驗組改善更 為明顯;Barthel指數(shù)評分實驗組也優(yōu)于對照組。見表1。

表1 2組NIHSS評分、Barthel指數(shù)評分比較

2.2 2組再梗死和出血比較 實驗組早期再梗死患者比例少于對照組,而出血患者比例高于對照組,但兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組再梗死和出血比較 [例(%)]

3 討論

腦梗死嚴重危害患者的生活質(zhì)量,溶栓治療是目前最科學(xué)有效的方法[4]。急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)和其周圍的缺血半暗帶組成,中心壞死區(qū)腦細胞已經(jīng)死亡,而缺血半暗帶內(nèi)尚有大量可存活的神經(jīng)元,如果血流迅速恢復(fù),損傷是可逆的,保護這些神經(jīng)元是急性腦梗死治療成功的關(guān)鍵。尿激酶半衰期短,作用迅速,是一種比較理想的溶栓藥物,可激活血栓內(nèi)纖維蛋白溶酶原,使無活性的纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)為有活性的纖溶酶,促使纖維蛋白溶解,閉塞血管再通,搶救缺血組織,恢復(fù)損害的神經(jīng)細胞功能。本次研究中2組病例應(yīng)用了尿激酶進行溶栓治療,患者病情均得到明顯改善,治療后1周NIHSS評分較治療前顯著降低;治療90 d后Barthel指數(shù)評分結(jié)果理想。

溶栓時機、溶栓效果和溶栓后再梗死決定著治療的效果。溶栓時機現(xiàn)在一般采用發(fā)病至治療時間窗＜4.50 h,后循環(huán)梗死＜12 h;理論上越早越好,＜3 h能達到基本痊愈[5]。隨著對本病的認識進一步增加以及檢查手段的多樣化,在病理生理層面獲得最符合患者情況的個性化治療時間窗愈來愈變得可能。溶栓效果和溶栓后再梗死受患者的病情和溶栓措施的制約。目前對于溶栓治療血管再通后發(fā)生再閉塞的機制尚不十分清楚,可能原因是隨著溶栓的結(jié)束,纖溶活性逐漸減弱或消失,凝血過程又重新開始,而動脈粥樣硬化、動脈狹窄、動脈內(nèi)膜損傷等可使新的血栓再形成;而且血小板不易被溶栓藥物溶解,6～8 h后在富含血小板的陳舊斑塊處可能會重新形成血栓而使開放的血管再閉塞。目前尚無腦卒中溶栓治療后血管再閉塞的系統(tǒng)研究,但理論上抗凝治療可以消除殘余血栓,防止血管再閉塞。

血漿FIB水平升高是缺血性心腦血管病發(fā)生和發(fā)展的一個獨立危險因素[6-7],其水平高低與人的年齡、性別、環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)。近年來,FIB在動脈粥樣硬化過程中的作用越來越受到人們的重視[8-10]。目前,認為血漿FIB水平升高導(dǎo)致缺血性腦血管病的機制可能有以下2個方面:(1)血漿FIB參與動脈粥樣硬化形成的全過程,其不僅使內(nèi)皮細胞遷移、變性,還能使平滑肌細胞增生、肥大;(2)血漿FIB不僅是血液凝固的重要因子,而且還是血小板聚集的輔助因子,其水平升高促進了局部血栓形成和血液黏度的進一步增加。巴曲酶是一種相對分子質(zhì)量為36×103的單鏈蛋白酶,提純自蛇毒,能分解纖維蛋白,抑制血栓形成;誘發(fā)組織型纖維蛋白溶解酶原激活劑(t-PA)的釋放,增強t-PA的作用,其機制主要通過降低纖維蛋白原,改善紅細胞表面的帶電情況,降低血黏滯度,抑制紅細胞凝集和沉降,增強紅細胞的穿透和變形能力,降低血管阻力改善循環(huán)[11]。

本次研究中我們發(fā)現(xiàn)實驗組于溶栓24 h后應(yīng)用巴曲酶進行了確切的降纖治療,患者的治療效果比較對照組更為理想,這和以上理論成果是一致的。通過比較,實驗組的溶栓后再梗死比例稍優(yōu)于對照組,這和我們的期待一致;但兩者無統(tǒng)計學(xué)差異,經(jīng)過分析我們認為這和溶栓后再梗死發(fā)生率低,而本次研究病例數(shù)不足有關(guān),期待臨床上進一步研究證實。當然我們也應(yīng)該看到,加強了抗凝治療,實驗組出血發(fā)生率升高,雖然由于比例不大,和對照組比較二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但其可能增加的風險卻不容忽視,甚至可能因此致命。所以在以后的工作中,醫(yī)務(wù)人員不能片面追求治療效果,對可能帶來的風險不加考慮,而應(yīng)該依據(jù)患者的病情,權(quán)衡利弊,對于急性腦梗死溶栓后是否需要加用降纖治療,作出更為人性化的選擇。

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