急性腦梗死合并慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗凝治療的意義

黃毓華 黃鏗偉 趙楚英

廣東潮州市人民醫院(潮州醫院)神經內科 潮州 521011

筆者臨床工作中發現腦梗死合并AECOPD預后較差,這可能與AECOPD存在血液高凝狀態有關。已有研究表明低分子肝素抗凝治療能改善AECOPD病情、改善其血液高凝狀態,但腦梗死合并AECOPD時能否同時改善神經功能、提高生活能力尚缺乏相關報道。本研究在腦梗死合并AECOPD應用低分子肝素抗凝治療,探討其臨床意義。

1 對象與方法

1.1 一般資料 選擇我院2007-06～2010-12收治的65例急性腦梗死合并AECOPD患者。所有病例均符合第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[1]及中華醫學會2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》的診斷標準[2],短期內咳嗽、咯痰、氣短和(或)喘息加重,痰量增多或呈膿性或黏液膿性,可有發熱等炎癥明顯加重的表現。排除有以下情況的患者:(1)患者有任何肝素引起的血小板減少癥病史、與凝血障礙有關的出血傾向和癥狀,(2)急性細菌性心內膜炎,(3)嚴重肝、腎功能損害,(4)大面積腦梗死,(5)因呼吸衰竭需要機械通氣的,(6)心源性腦栓塞。符合入選標準者共65例,隨機分成2組:對照組31例,其中男22例,女9例;年齡53～78(64.90±5.33)歲;治療組34例,其中男24例,女10例;年齡56～81(67.86±6.05)歲。2組患者性別、年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法 對照組急性腦梗死的處理包括抗血小板、抗腦水腫、抗自由基、營養神經及調控血壓、血糖、血脂等治療,AECOPD常規治療包括抗感染、解痙、化痰及其他對癥支持治療;治療組在對照組治療基礎上加低分子肝素低鈣抗凝治療,療程10 d。

1.3 觀察指標 主要指標:2組治療前及第28天均予評定神經功能及生活能力評分,抗凝治療10后天評價2組AECOPD治療效果及復查頭顱CT。次要指標:治療組抗凝治療前后均予查凝血酶原時間(PT)、血常規、肝腎功能。

1.4 療效評定標準 神經功能缺損評分采用歐洲腦卒中量表(ESS),生活能力(ADL)評分采用Barthel指數量表;肺部治療效果:顯效:患者自覺癥狀明顯減輕,呼吸困難、紫紺、肺部哮鳴音減少或消失,SaO2升高;有效:患者癥狀有所減輕,呼吸困難、紫紺輕度改善,肺部哮鳴音減少或無變化,SaO2升高或無變化;無效:患者自覺癥狀無改善,呼吸困難、紫紺無變化,肺部哮鳴音及SaO2無改化。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計學軟件,計量資料均數以(±s)表示,2組間均數比較采用t檢驗,計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組ESS評分及ADL水平比較 2組ESS評分均有改善(P＜0.05),但治療組ESS評分較對照組改善更明顯(P＜0.05);2組ADL水平均有提高(P＜0.05),但治療組ADL水平較對照組提高更明顯(P＜0.05);ESS評分比較見表1, ADL評分比較見表2。

表1 2組治療前及第28天ESS評分比較 (±s)

表1 2組治療前及第28天ESS評分比較 (±s)

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表2 2組治療前及第28天ADL評分比較(±s)

表2 2組治療前及第28天ADL評分比較(±s)

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2.2 2組AECOPD治療效果比較 對照組顯效9例,有效12例,無效10例,總有效率67.7%;治療組顯效15例,有效14例,無效5例,總有效率85.3%。2組總有效率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.3 安全性評價 抗凝治療后頭顱CT復查發現治療組有2例(5.9%)、對照組有1例(3.2%)腦梗死出血轉化。3例患者出血量均＜3 cm,病情均未進一步加重,屬無癥狀性。2組出血轉化率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組抗凝治療前后PT平均值分別為(10.68±2.02)s、(12.2± 1.98)s,治療后PT值雖有延長,但差異無統計學意義(t= 1.2508,P＞0.05)。治療組治療前后血常規、肝腎功能無明顯變化。

3 討論

急性期抗凝治療雖已應用50多年,但一直存在爭議?？鼓委熌芙档腿毖阅X卒中、肺栓塞和深靜脈血拴形成發生率,但被癥狀性顱內出血所抵消。2010年指南推薦意見: (1)對于多數急性缺血性腦卒中患者,不推薦無選擇地早期進行抗凝治療。(2)關于少數特殊患者的抗凝治療,可在謹慎評估風險效益比后慎重選擇[3]。腦梗死合并AECOPD時有著特殊的情況。

COPD患者長期處于慢性缺氧狀態,低氧引起紅細胞數量代償性增加,血液粘滯度增加[4]。COPD急性加重期時多合并呼吸道感染,使缺氧更加嚴重,缺氧造成血管內皮細胞功能及形態異常,使血小板聚集率增加,網羅纖維蛋白和增多的細胞,形成腦動脈和其主要分枝的血栓性閉塞[5]。因此,AECOPD會使腦的缺血缺氧加重、腦損害加重,甚至腦梗死面積會進一步擴大;反之,腦梗死病情加重使患者臥床時間延長,易出現深靜脈血拴形成及肺栓塞,且排痰反射功能下降致肺部感染更嚴重,肺功能進一步惡化。腦梗死與AECOPD二者互為因果、互相促進,形成惡性循環。故腦梗死合并AECOPD時有著抗凝的病理生理基礎。

已有研究表明,AECOPD患者在常規治療基礎上加用低分子肝素抗凝治療,能有效改善患者高凝狀態,增加組織血液灌注和糾正缺氧狀態,促進器官功能恢復,改善預后[6]。腦梗死合并AECOPD時在常規治療基礎上加用低分子肝素抗凝治療,能否使肺及腦同時獲益而不增加癥狀性顱內出血的危險性?本研究觀察結果顯示,治療組ESS評分較對照組明顯改善、ADL水平較對照組明顯提高,抗凝治療10 d后治療組AECOPD治療總有效率高于對照組;治療組抗凝治療前后PT值無明顯延長,治療組2例腦梗死出血轉化均屬無癥狀性,與對照組比較差異無統計學意義。結果提示腦梗死合并AECOPD時在常規治療基礎上加用低分子肝素鈣抗凝治療,既能改善肺部癥狀又有利于改善神經功能、提高ADL水平,且對PT值無明顯影響,不增加癥狀性顱內出血的危險性。

故對于腦梗死合并AECOPD患者在常規治療基礎上加用低分子肝素抗凝治療,風險小、效益高,值得臨床推廣應用。

[1] 中華神經科學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[2] 中華醫學會呼吸病學慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結核呼吸雜志,2007, 30(1):8-17.

[3] 中華醫學會神經科學會腦血管病組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南[J].中華神經科雜志,2010,43(2):1-8.

[4] 陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京:人民衛生出版社, 2005:1 640-1 644.

[5] 蒲傳強.腦血管病學[M].北京:軍醫出版社,1999:445.

[6] 陳衛民,戚應靜,李宇峰,等.低分子肝素治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的臨床觀察[J].臨床合理用藥,2010,3(15):4-5.