精確定位無水酒精注射治療三叉神經痛療效觀察

趙 東

河南開封市第一人民醫院(河南大學附屬人民醫院) 開封 475000

我院2001-01～2004-12采用精確定位治療的1340例三叉神經痛患者,并與1992年所采用的非精確定位治療的716例患者資料相比較[1],以期提高該病的治療水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 (1)精確定位治療組:共1340例,男540例,女800例;年齡27～85歲,平均(58.2±23.7)歲。病程2個月～30 a,中位數8.6 a。左側發病523例,右側796例,雙側21例。病變分布:無第Ⅰ支(眼神經)單獨病變,第Ⅱ支(上頜神經)病變261例,第Ⅲ支(下頜神經)病變232例,第Ⅰ、Ⅱ支病變167例,第Ⅱ、Ⅲ支病變609例,第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支病變60例。(2)非精確定位治療組:共716例,男274例,女442例;年齡20～93歲,平均(56.3±26.6)歲。病程4個月～50 a,中位數6 a。左側發病226例,右側472例,雙側18例。病變分布:第Ⅰ支病變3例,第Ⅱ支病變127例,第Ⅲ支病變182例,第Ⅰ、Ⅱ支病變67例,第Ⅱ、Ⅲ支病變329例,第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支病變8例。

2組患者多數經卡馬西平、苯妥英鈉等藥物治療效果差,少數曾行射頻治療、周圍神經撕脫術、微血管減壓術、顱內神經根切斷術等治療后復發。2組一般資料比較差異無統計學差異(χ2=0.804,P=0.370),具有可比性。

1.2 治療方法 精確定位治療組方法:病人取仰臥位,頭偏向健側,常規消毒患側面部皮膚,采用 Hartel[2]的前側位入顱法。局麻后用7號穿刺針從口角外2～3 cm、向上0.5 cm處進針,經卵圓孔刺入半月神經節。用2%普魯卡因0.05 mL選擇性定位,相應區域皮膚淺感覺消失后,分次注入無水酒精0.05 mL。酒精的最佳用量為單獨第Ⅲ支病變用0.5 mL,第Ⅱ支病變用0.1～0.4 mL,第Ⅰ支病變用0.05～0.1 mL。第Ⅰ支痛患者若能達到痛覺減輕,效果最好。操作時應耐心細致,定位準確,切忌進針過快過深,損傷深部組織。

非精確定位治療組操作方法同上,采用2%普魯卡因0.1 mL定位,相應區域淺感覺消失后,分次注入無水乙醇0.1 mL。總劑量同上。對于治療后疼痛不能消失者,于次日進行第二次注射治療,方法同第一次。所有患者均隨訪5 a,了解復發率及并發癥情況。5 a內出現與治療時同一側三叉神經的同一分支病變為復發,不同側或同一側不同分支病變不認為復發。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件包,率的比較采用χ2檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 經統計學分析,2組比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較

2.2 2組患者術后5 a內復發情況比較 經統計學分析,精確定位組在術后1 a、3 a、5 a內復發率均低于非精確定位組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 2組患者并發癥的比較 2組患者術后并發癥發生率比較,均有統計學差異。提示精確定位組術后并發癥少于非精確定位組。見表3。

表2 2組患者術后5 a內復發情況比較

表3 2組患者并發癥比較

3 討論

目前,三叉神經痛的病因還沒有定論,自從三叉神經顯微血管減壓術應用以來,血管性壓迫導致三叉神經進入腦橋的入口區發生神經纖維脫髓鞘病變,是導致三叉神經痛的主要病因的推論,已得到多數學者的支持。然而造成神經脫髓鞘病變的原因尚不能完全由血管壓迫這種單一因素解釋,因為:(1)尸檢材料證實約50%的人三叉神經根附近有動脈血管經過,但三叉神經痛的發病率卻很低。(2)術后仍有約20%～30%的病人疼痛不能完全緩解,或又復發。(3)多發性硬化與三叉神經痛具有明確的相關性[3]。顯然三叉神經纖維脫髓鞘病變除血管壓迫的外在因素所致外,還有其內在或其他因素。

微血管減壓手術是目前被公認的唯一的“病因”治療方法,手術緩解疼痛而又很少造成面部感覺缺失。但有20%左右的病例因術中無法找到明確的侵襲血管或無法充分減壓侵襲血管,需要行三叉神經根切斷,無法避免的產生完全性感覺缺失;有些高齡、體弱或者有嚴重系統疾病的患者亦無法接受開顱手術治療。吳承遠等[4]采用選擇性射頻熱凝治療三叉神經痛,因此很多醫療機構使用經皮穿刺射頻熱凝治療三叉神經痛。陶熔等[5]認為經皮半月神經節射頻熱凝毀損術治療原發性三叉神經痛安全性高,療效確切,并發癥少。但第一支三叉神經痛對于射頻療法是個危險挑戰,明顯痛溫覺減退或缺失意味著角膜感覺及角膜反射減退或消失,嚴重者可造成失明,也有報道由于穿刺針過深、過向前而損傷視神經。馬逸等[6]采用經皮微球囊壓迫治療三叉神經痛,取得一定效果,但不良之處是治療后不能避免同側面部感覺減退及咀爵肌肌力減退現象,另外在穿刺針到達卵圓孔及壓迫開始時,可能發生三叉神經抑制反應,表現為短暫的血壓下降、脈搏減慢、甚至無脈現象。李巖峰[7]共觀察到采用微球囊壓迫方法治療三叉神經痛病人275例,出現三叉神經抑制反應257例次(89%),所以有人主張常規放置臨時外置起搏器以避免該反應可能帶來的危險。

三叉神經痛酒精注射治療自1912年Harris W 創始三叉神經痛的側面進入半月神經節內注入酒精療法;1914年Hartel報道了三叉神經痛的前側位進入半月神經節內注入酒精療法[2]以來,半月神經節內注入酒精療法已成為治療三叉神經痛的不可缺少的方法之一。此方法操作簡便、安全,療效肯定,對于年齡大、體弱多病的患者不失一種安全的治療方法,現多為疼痛科醫師所采用。但因此方法為神經破壞性治療,疼痛消失的同時面部會出現不同程度的麻木現象,因此多選擇疼痛較重、保守治療差的病人;無水酒精具有較強的侵潤性,注入藥物時如果針尖的位置不準確或用藥劑量過大,都容易造成周邊鄰近組織如動眼神經、滑車神經、外展神經、面神經、位聽神經等損害,為病人造成傷害。劉靈慧等[8]認為射頻治療并發癥發生的原因之一是穿刺方向錯誤,在進入卵圓孔之前,如穿刺方向過于朝前極易刺入眶下裂,造成視神經和相關顱神經損傷,方向過于朝后,可刺傷顱外段頸內動脈,甚至可刺至頸靜脈孔,致后組顱神經損傷。如刺入卵圓孔過深或太靠內側,可損傷頸內動脈和海綿竇及其側壁有關顱神經。我們也有同感。能否準確的穿刺到半月神經節內是本方法治療成功的首要環節。我們用的穿刺針為7號腰穿針,較短,且用微量的局麻藥定位,只要操作者小心操作,可以做到定位準確,避免以上并發癥的發生。我院在50多年的實踐中,經過幾代醫生的努力,創造了精確定位的方法,現除了面部麻木不可避免外,其他并發癥均可減少。本組1340例病人中出現麻痹性角膜炎4例(其中視力下降1例),短暫眩暈57例(均在數分鐘、幾十分鐘后恢復),沒有出現其他并發癥,較1994年的病例及1978年的資料并發癥明顯減少,差異有統計學意義(P＜0.05)。因此,減少并發癥的關鍵是操作的準確、定位的精確、操作者的耐心。

[1] 趙東.半月神經節內注射酒精治療三叉神經痛716例報告[J].中華神經精神科雜志,1994,27:155.

[2] 馮蘭馨,馮克一.注射外科學[M].北京:科學普及出版社, 1985:52.

[3] 郭京.三叉神經痛治療現狀與展望[J].中國微侵襲神經外科雜志,2003,8:433.

[4] 吳承遠,孟凡剛,王宏偉,等.選擇性射頻熱凝治療三叉神經痛1860例臨床研究[J].中華神經外科雜志,2004,1(1):55-58.

[5] 陶熔,夏令杰.經皮半月神經節射頻熱凝毀損術治療原發性三叉神經痛的觀察[J].中國實用神經疾病雜志,2008,11(5): 116-117.

[6] 馬逸,李巖峰,鄒建軍,等.經皮微球囊壓迫治療三叉神經痛[J].中華神經外科雜志,2003,7:311-312.

[7] 李巖峰,馬逸,鄒建軍,等.微球囊壓迫治療三叉神經痛時的三叉神經抑制反應[J].中國微侵襲神經外科雜志,2004,9(3): 110-111.

[8] 劉靈慧,黃仁輝.射頻熱凝術治療三叉神經痛的并發癥探討[J].中國神經精神疾病雜志,2002,28:215-216.