117例急性橫貫性脊髓炎流行病學調查與臨床分析

耿海峰 袁寶強 程 華 戴園園

徐州醫學院附屬醫院兒科 徐州 221002

急性橫貫性脊髓炎(acute transverse myelitis,ATM)是指非特異性炎癥引起脊髓急性進行性炎性脫髓鞘病變或壞死,導致急性橫貫性脊髓損害,亦稱為急性脊髓炎(acute myelitis)或急性非特異性脊髓炎(acute nonspecific myelitis,AMN),病變常局限于脊髓的數個節段,胸髓最常受累,以病損水平以下肢體癱瘓、傳導束性感覺障礙和尿便障礙為臨床特征[1-2]。ATM發病率(1～8)/100萬,18歲以下的患者占20%[3],盡管發病率較低,但對于患者的正常生活影響很大。本文從ATM流行病學、臨床表現對1992-2009年住院病人進行調查總結,希望能為ATM的診斷和治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1992-01～2009-12間臨床診斷為急性橫貫性脊髓炎患者(ATM)124例,其中完全滿足ATM診斷標準的住院病例共117例。男76例(64.95%),女41例(35.05%);年齡2～74歲,平均30.4歲。

1.2 納入標準[4]符合急性脊髓炎國際協作組(T ransverse Myelitisconsortium Working Group,TMCWG)的診斷標準即:(1)來自于脊髓的感覺、運動和自主神經功能障礙;(2)雙側對稱性癥狀和體征;(3)明確的感覺平面;(4)通過MRI、CT或肌電圖排除外源性脊髓壓迫;(5)炎性腦脊液(CSF)改變,表現為CSF細胞數增多或IgG升高,即使病初正常,應在2～7 d后復查;(6)在發病后4～21 d病情進展到極點;(7)排除放射病、脊髓前動脈栓塞、脊髓動脈畸形、多發性硬化、部分結締組織病和病毒性中樞性感染等疾病。

1.3 肌力判斷 各肌群肌力評級采用0～5級的六級記錄法,以疾病進展到極點時的肌力程度作為統計指標。

1.4 療效判定標準 參考Paine標準[5]并稍作修改:治愈:步態正常或獨立行走,大小便自解,感覺障礙不明顯;好轉:肌力改善1級以上,但不能行走,括約肌障礙減輕;無效:癥狀、體征及影像學、腦脊液無變化;死亡:腦死亡。

1.5 統計學方法 采用自主設計的統計調查表對滿足ATM診斷標準的住院病例進行統計分析,計量資料統計采用±s。

2 結果

2.1 流行病學 從年齡發生率來看,若以每10歲為觀察對象,11～20歲年齡段發病率最高,達26.9%;從每月病例人數來看,每年的6份月和10月份ATM發病率最高;如果從發病季節計算,夏秋兩季ATM發病人數占全部病例的68% (圖2)。而從年份分布情況來看,在所統計的11 a中每年ATM病例人數沒有很大差別。從城鄉差別來看,城市與農村病人比例為19∶48,農村病人占71.2%。

圖1 ATM病的月發病數

2.2 臨床表現

2.2.1 誘發因素:48例ATM患者在發病前1～4周存在誘發因素,占41.03%,包括上呼吸道感染29例(60.42%),腹瀉6例(12.5%),帶狀皰疹4例(8.3%),疲勞5例(10.4%),流行性腮腺炎1例(2.08%)和免疫接種3例(6.25%)。

2.2.2 主要癥狀:背痛28例(22.93%),肢體痛67例(57.26%),麻木感72例(61.54%),腹痛25例(21.37%)。110例患者存在不同程度的截癱(94.02%),其中0度30例(27.27%),1度9例(8.18%),2度11例(10%),3度24例(21.81%),4度36例(23.64%),高峰時間平均5.86 d;同時或獨立存在的對稱性癱瘓有29例(24.79%),其中0度3例(10.34%),1度5例(17.24%),2度11例(37.93%),3度5例(17.24%),4度5例(17.24%),高峰時間平均11.21 d(圖3)。發熱34例,頸強直12例,病理征87例。

圖2 ATM肌力變化

2.2.3 感覺與括約肌障礙:20例成年患者訴腰背部束帶感, 97例淺感覺喪失(82.91%),深感覺喪失74例(63.25%);感覺異常平面存在于頸段者8例,上胸段(T1～4)35例,中胸段(T5～8)44例,下胸段(T9～12)19例,腰骶段11例。75例患者存在尿潴留,14例尿失禁,大便困難者26例。

2.2.4 實驗室檢查:97例患者進行了CSF檢查,占全部病例82.91%,其中細胞數正常(成人＜5×106/L、兒童＜10× 106/L)45例,其中10例CSF蛋白含量＞0.45g/L;CSF細胞數異常32例,在(8～340)×106/L之間。79例ATM患者進行CSF免疫球蛋白測定,CSF-IgG(40.83±109.59)mg/L (正常值10～40 mg/L),異常者22例(27.85%);CSF-IgA (9.15±20.13)mg/L(正常值 1～6 mg/L),異常者19例(24.05%);CSF-IgM(2.54±5.52)mg/L(正常含量極微),異常者38例(48.10%)。11例進行奎根氏試驗(Queckenstedt test),均正常。35例尿路感染中,17例進行尿培養,其中9例陽性,分別為產氣腸桿菌(2例)、類百喉桿菌(2例)和大腸埃希桿菌(5例)。

2.2.5 物理檢查:43例患者進行肌電圖檢查,全部異常,均表現為神經源性損傷。32早期患者進行CT檢查,28例正常,4例異常。87例M RI檢查,異常78例(89.65%),主要表現為T1WI像等信號(58例,74.4%)或低信號(20例, 26.6%),T2WI像長信號(61例,78.2%),14例行增強掃描,造影劑為Gd-DTPA,其中6例在T1WI像上呈輕到中度異常對比增強的斑片狀,短T1高信號。

2.3 治療方法 117例ATM的治療,根據主要治療方法分為3組:(1)基礎治療組53例,包括加強基礎護理、保持肢體于功能位置,常規劑量皮質類固醇激素,B族維生素,神經營養藥和抗生素預防治療泌尿道或呼吸道感染;(2)甲基強的松龍(Intravenous methylprednisolone,IVM P)短程沖擊治療組36例,一般以每天1 g/1.73 m2劑量甲基強的松龍治療3～5 d,隨后口服強的松成人60 mg/d或兒童1 mg/(kg?d), 2～3周后逐漸減量,同時給予基礎治療;(3)免疫球蛋白(IVIG)組28例,300～500 mg/(kg?d),3～4 d,同時給予基礎治療(見表1)。

表1 ATM患者不同療法的療效比較 (例)

3 討論

在本組117例ATM患者中發病前1～4周內有感染史者48例(41.03%),主要包括上呼吸道感染、腹瀉、疲勞、免疫接種等。發病前有上呼吸道感染者為60.42%。急性橫貫性脊髓炎的確切病因、發病機制尚不清楚,目前多認為是因病毒感染或疫苗接種后引起的自身免疫反應。有研究[6]推測可能和病毒感染有關,認為病毒感染的途徑為:長期潛伏在脊神經節中的病毒,在人體抵抗力下降時,沿神經根逆行擴散至脊髓而致病;其他部位感染先致病毒血癥,后經血循環播散至脊髓。此外,病毒感染致血管壁的壞死性炎性反應及其抗體介導的免疫應答損害也是導致本病的重要機制。多數病例檢查證實細胞介導自身免疫反應參與本病的發生,因為來自70%ATM患者的淋巴細胞對牛髓磷脂堿性蛋白(MBP)和人類周圍神經髓鞘P2蛋白有反應。也有人認為上述病原與髓磷脂蛋白的氨基酸序列相似而引起變態反應性腦脊髓炎,由于ATM可并發吉雷-巴雷綜合征、急性播散性腦脊髓炎、多發性硬化等自身免疫性疾病,結合本文83.6%的病人存在前驅性病毒感染,3例患者有免疫接種史,因而更加支持自身免疫性變態反應可能是ATM主要病理過程的理論。另外還有相當一部分病人原因不明。了解發生脊髓損害的疾病的病因及發病機制,對診斷以及治療具有導航作用。

有關ATM發病的流行學資料報道較少,目前缺少我國ATM發病率的報道。本文病人性別比較男多于女,約為2∶1,與鄧榮昆等報道的4∶3比例有所不同[7]。文獻報道 ATM發生于1.5～80歲年齡段,其中10～19歲和40歲以后兩個年齡段為發病年齡高峰[8]。本文資料顯示 11～50歲年齡的ATM發生率高達86.1%,若以每10歲作為一發病年齡段來計算,11～20歲則為高危人群。從發病時間來看,盡管ATM年住院病人數無顯著性差別,由此支持ATM散發性特點,但每年的6、10月份ATM病人的住院數明顯增加,這與鄧氏報道的ATM夏秋季多發的特點相吻合,且71.2%來自農村。這一特點尚無法解釋,推測6、10月份所在的夏秋季為農忙季節,重體力勞動較多,易致疲勞和外傷,而疲勞和由此導致的感染是ATM發病的主要誘因。

關于ATM的診斷,根據急性起病和典型的截癱、傳導束型感覺障礙及以膀胱直腸功能障礙為主的植物神經功能障礙等表現,廣義的ATM診斷不難,同時須排除一些進行性痙攣性四肢癱、半側脊髓綜合征、梅毒、嚴重脊柱外傷、轉移性腫瘤和腦炎等可能出現類似癥狀的疾病。2001年de Seze等將急性非壓迫性脊髓病(acute noncompressive myelopathy)根據病因分為六類[9]:(1)多發性硬化伴發ATM; (2)系統性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征、斯耶格倫綜合征(Sjogren disease)等全身性疾病伴發 ATM;(3)感染性ATM;(4)遲發性放射病;(5)脊柱梗死;(6)特發性ATM。在這六類ATM中,特發性ATM的診斷必須排除前五類和導致脊髓壓迫性改變的疾病。有作者建議對于所有疑診ATM的患者應常規進行脊髓加強M RI和CSF檢查,將釓(gadolinium,Gd-DTPA)加強MRI脊髓改變或CSF細胞增多或CSF-IgG指數升高作為診斷特發性ATM的必要條件[2]。本文病例除滿足截癱、感覺障礙平面、括約肌障礙等基本條件外,87例作了MRI檢查,74.4%患者表現為T1WI像等信號(71.4%)或低信號(26.6%),T2WI像長信號(78.2%),在5例增強掃描中3例在T1WI像上呈輕到中度異常對比增強的斑片狀短T1高信號。79例CSF細胞數或蛋白異常,22例CSF-IgG和19例IgA增高,38例CSFIgM異常增加,因而支持特發性ATM的診斷。

對于ATM治療的認識和手段,大體上可分為三個階段。第一階段是指1963年以前非皮質激素治療,以青霉素、烏洛托品為主;第二階段為1963年到1998年之間以皮質激素治療為主,一般為強的松30 mg/d,1個月后減量,同時每日靜滴氫化考的松100～200 mg,7～10 d,多數學者認為皮質激素治療可以顯著改善癥狀,縮短病程,降低后遺癥,但亦有無效的病例報道;第三階段為1998年以后的大劑量甲基強的松龍沖擊療法。近年來學者主張大劑量甲基強的松龍沖擊療法,朱蘊光等[10]報道24例用沖擊療法治療的病例,大劑量甲基強的松龍治療平均7 d病情即開始好轉。24例患者治愈和顯效為21例,好轉3例。湯復喜等[11]研究應用大劑量甲強龍治療脊髓神經功能恢復所需時間較常規劑量激素治療明顯縮短另有研究顯示大劑量甲基潑尼松龍與丙種球蛋白沖擊治療急性橫貫性脊髓炎較單一用激素治療臨床療效顯著[12]。從表1得出3種治療臨床療效差異無統計學意義,與近幾年來文獻報道不一致,考慮由于資料來源長達17年,所用劑量不統一,樣本量較少,因而分析的結果并不理想,但并不能因此而否定甲基強的松龍,免疫球蛋白對ATM的治療作用。當然的確有一部分ATM經激素等綜合療法無效。本文中此類病人約占8.5%,這要求我們繼續去研究ATM的發病機制、尋找新的治療手段,如腹腔大網膜脊髓移植術。

日前應用大劑量甲基潑尼松龍與人劑量靜脈注射丙種球治療急性橫貫性脊髓炎作用機制尚不清楚。大劑量甲基潑尼松龍對于人體免疫系統產生強烈抑制作用[13],減輕脊髓炎癥反應及水腫,改善局部血液循環,降低脊髓中的脂質過氧化物含量,減輕其對脊髓損害[14]。而大劑量靜脈注射丙種球蛋自具有中和補體、細菌毒素和病毒,干擾免疫復合物的生成沉積及免疫復合物與巨噬細胞所產生的溶解破壞作用,阻止了補體復合物與巨噬細胞結合,抑制巨噬細胞對自身組織的侵襲[15]。兩種制劑在不同環節上迅速消除了各種免疫異常及病理改變,有效減輕對脊髓的損害,促進脊髓功能的恢復。

[1] Jacob A,Weinshenker BG.An approach to the diagnosis of acute transverse myelitis[J].Semin Neurol,2008,28(1):105-120.

[2] 王維治.神經病學[M].第5版.北京:人民衛生出版社, 2005:104.

[3] Pidcock FS,Krishnan C,Crawfor TO,et al.Acute transverse myelitis in childhood:center-based analy sis of 47cases[J].Neurology,2007,68(18):1 474-1 480.

[4] Transverse Myelitis Consortium Working G roup.Proposed diagnostic criteria and nosology of acute transverse myelitis[J]. Neurology,2002,59(4):499-505.

[5] Paine RS,Byers RK.Transverse myelopathy in childhood[J]. Am J Dis Chid,1953,85(2):151-163.

[6] Bhat A,Naguwa S,Cheema G,et al.The epidemiology of transverse myelitis[J].Autoimmunity Reviews,2010,9(5): 395-399.

[7] 鄧榮昆.急性脊髓炎300例臨床分析[J].中國神經精神疾病雜志,1984,10(4):212-214.

[8] Berman M,Feldman S,Alter M,et al.Acute transverse myelitis:incidence and etiologic considerations[J].Neurology, 1981,31(8):966-971.

[9] De Seze J,Stojkovic T,Breteau G,et al.Acute myelopathies: clinical,laboratory and outcome profiles in 79 cases[J].Brain, 2001,124(8):1 509-1 521.

[10] 朱蘊光,劉玉珍.大劑量甲基強的松龍在治療急性脊髓炎患者的臨床觀察[J].臨床醫學,2007,28(8):37.

[11] 湯復喜,閆智偉.大劑量甲基強的松龍治療急性脊髓炎療效評價[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(15):66-65.

[12] 王海濤,楊明娟,劉德先.丙種球蛋自與甲基強的松龍聯合短程治療急性脊髓炎療效分析[J].醫學理論與實踐,2009,22 (6):658-659.

[13] 姜樹東,王彥輝,李想.甲基強的松龍對大鼠脊髓損傷后神經細胞凋亡的影響及其機理[J].中國脊柱脊髓雜志,2006,16 (增刊):53-57.

[14] 趙水青,蘇衍萍,韓鳳岳.甲基強的松龍對急性脊髓損傷神經元保護作用的實驗研究[J].中華神經外科雜志,2005,21 (6):367-370.

[15] 耿同超,張忠華,王國相.靜脈用免疫球蛋白在神經系統疾病中的應用[J].中華神經科雜志,2000,33(3):188-189.