老年腦卒中患者的社區(qū)康復管理

楊榮梅

（天津市河西區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，天津 300201）

隨著人口老齡化的不斷加劇，腦卒中已成為威脅老年人健康的重要疾病之一。腦卒中病死率、致殘率高，且有較高復發(fā)率50%～70%的存活者遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾〔1，2〕。 由于腦血管病后相應功能恢復建立在大腦可塑性和大腦功能重組的理論和實踐的基礎上，因此需要長時間維持性甚至終身性康復訓練。由于各種因素影響患者不可能在醫(yī)院長期接受治療，絕大數患者病情穩(wěn)定后帶藥回家，因此患者出院后的后續(xù)治療及護理對促進康復和防止復發(fā)顯得尤為重要〔3〕。下面針對腦卒中危險因素干預、老年腦卒中患者社區(qū)康復管理進行綜述。

1 腦卒中可以干預的危險因素

1.1 疾病所致的危險因素 高血壓，糖尿病，心臟病，高血脂，頸椎病,心臟病等〔4〕。

1.2 不良生活習慣所致的危險因素 吸煙，酗酒，肥胖，高鹽高脂高熱量飲食，口服避孕藥，體力活動過少等〔5〕。

1.3 社區(qū)干預管理

1.3.1 積極治療相關疾病 如高血壓治療及控制糖尿病，降低血脂等，定期隨訪、血壓、定期測量血糖、血脂等，加強對腦卒中的預防教育，使患者及家屬理解積極治療相關疾病、控制危險因素及保持各項指標正常的重要性，從而使患者對相關疾病的治療措施有更好的依從性。

1.3.2 不良生活習慣所致危險因素的生活指導 包括戒煙、戒酒；少食動物脂肪，動物內臟、油炸、腌制食物，不可暴飲暴食，多食新鮮蔬菜，水果。防止便秘，多飲水。多食魚類、豆制品，牛奶等；適當運動，控制體重，如每日進行30～60 min的輕快地散步、慢跑、打太極拳等運動。對肢體遺留殘疾的患者，應在家屬幫助下每日進行康 復 訓 練〔6〕。

2 睡眠障礙是腦卒中患者的常見問題

80%～95%的老年腦卒中患者存在睡眠障礙，不僅影響患者的生活質量，身心健康及神經功能康復過程，還會加重腦卒中的危險因素，如高血壓、糖尿病等疾病的癥狀，甚至誘發(fā)腦梗死或腦出血的再發(fā)〔7〕。

2.1 睡眠障礙的影響因素 腦卒中后中樞神經遞質失調如腎上腺素；5-羥色胺和多巴胺等與覺醒有關的的單胺類遞質合成減少，導致睡眠異常及精神癥狀；腦卒中后中樞神經系統(tǒng)病變和腦缺氧缺血直接導致腦細胞發(fā)生不可逆損害，釋放大量氨基酸等毒性物質作用于網狀系統(tǒng)，干擾睡眠-覺醒機制，從而導致睡眠障礙；腦卒中后腦血流量，血流速度，血容量減少導致睡眠障礙；與腦卒中損害部位有關如病變部位損害了額葉底部、視交叉上核、延髓網狀結構抑制區(qū)及上行網狀系統(tǒng)等將導致睡眠障礙；腦卒中后擔心預后殘疾表現出焦慮、悲觀、恐懼等負性情緒導致睡眠障礙〔8〕。

2.2 心理干預方法

2.2.1 認知行為治療。社區(qū)管理人員用良好的語言、熱情和藹及真誠的態(tài)度與患者交流，向患者及家屬講解腦血管病發(fā)病原因，發(fā)病機制，治療及不良情緒對預后的影響，糾正患者的錯誤觀念，耐心聽取患者傾訴，了解其內心活動及心理需求，對患者提供情感及家庭和社會支持，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，創(chuàng)造優(yōu)雅的康復治療環(huán)境〔9〕。以個別交談的方式進行，以減輕或消除其不良情緒，使患者以積極的態(tài)度面對疾病。

2.2.2 漸進性放松訓練（RT），包括抗阻等張收縮，無張力活動，等長收縮，使患者感知到緊張的存在，隨后鼓勵其逐步放松，促使自律神經活動向著有利于睡眠的方向轉化，并促使警醒水平下降從而誘導睡眠的發(fā)生。可根據患者的病情及喜好選擇呼吸放松，音樂放松，想象放松，肌肉放松等〔10〕。

2.2.3 創(chuàng)造輕松愉快的氣氛，鼓勵、支持、指導患者克服日常不良生活習慣。

2.2.4 做好家屬工作，享受家庭的溫暖，給予情感上的支持，精神上的安慰，減少孤獨感，避免急躁情緒進行生活照料時避免使用刺激性語言，盡快改善患者的不良情緒減輕抑郁情緒提高生活質量。有研究結果提示〔11〕:家屬陪護對腦卒中患者的身心健康以及生活質量影響極其重要，婚姻狀況直接影響腦卒中患者的生活質量。

2.3 中藥足浴治療睡眠障礙〔12〕中藥足浴可顯著改善老年腦卒中患者的睡眠障礙。中藥足浴配方中肉桂,生姜能溫通經脈；當歸,川芎能活血通絡,四者均可促進藥物透皮吸收;熟地,山茱萸,桑螵蛸合用達到滋補肝腎的功效。中藥足浴能調節(jié)陰陽，通經活絡，滋補肝腎，促進腎經閉藏和化生心神，達到夜間陽入陰而寐的目的。足浴時藥物的有效成分，在適當的溫度下，經過一定的時間滲入足部皮膚，促使血管擴張，調節(jié)植物神經功能，從而促進睡眠。足浴在飯后1 h進行，水溫40℃，泡20～30 min。血壓過高或血壓不穩(wěn)、外傷不宜足浴。

3 腦卒中偏癱患者社區(qū)康復干預

3.1 腦卒中偏癱是大腦的運動障礙為主損傷引起的以一側上，下肢的運動障礙為主的一組癥狀或體征，主要表現為步態(tài)穩(wěn)定性差，步行不對稱及耗能增加。偏癱患者生存質量降低，使家庭及整個社會生活水平受到影響〔13〕。因此康復功能鍛煉對腦血管疾病引起的偏癱尤為重要，可以降低致殘率，提高生活能力和生存質量，使之回歸家庭或重返社會〔14〕。

腦卒中偏癱恢復從發(fā)病后數天開始1～3個月恢復達最大限度，3個月后因各種繼發(fā)性障礙恢復減慢，因此最佳康復時間窗為腦卒中發(fā)病3個月內〔15〕。早期康復訓練可以改善患者的局部血運，通過肌肉和關節(jié)的運動向中樞神經系統(tǒng)輸入大量的本體感覺沖動，刺激腦部血液循環(huán)，調節(jié)神經中樞興奮型，有助于神經功能的恢復和代償，使神經得到最大程度的再塑，同時還可以預防患者出現廢用或誤用綜合征〔16〕。

3.2 腦卒中的運動康復訓練

3.2.1 康復訓練內容 各關節(jié)被動活動:保持關節(jié)活動度，通過關節(jié)在無痛范圍內活動，既可以防止肌肉萎縮、僵硬，又使自身的協(xié)調性得到訓練。應用多種感覺刺激技術（Rood技術是通過短時間局部皮膚冰刺激，快速逆毛發(fā)生長方向輕刷刺激，可引起患膚局部的肌張力增加，同時要求患者做相應的肌肉收縮），運動治療技術（Brunstrom技術是偏癱運動功能六級評定法），促使肌力恢復。輔助或自主上肢上舉練習，屈髖、屈膝練習:可通過神經肌肉本體易化法（PNF）是一種通過以對角線、螺旋形和抗阻為基本運動的方式，運動肢體和脊柱并利用不同技術組合這些運動，來刺激本體感覺器以達到改善運動控制肌力、協(xié)調性和關節(jié)活動度等，最終達到改善功能的作用。神經發(fā)育治療技術（Bobath握手是雙手交叉握，患手拇指置于健手拇指之上，利用健側上肢進行患側上肢的被動活動）的應用，誘發(fā)自主運動恢復。橋式運動:訓練腰背肌群和臀大肌，為站立做準備；起坐轉移訓練；坐位三級平衡訓練（靜態(tài)平衡、自動態(tài)平衡、他動態(tài)平衡）；站立訓練；步態(tài)訓練。以上訓練可在康復治療的不同時期適時的配合相應的器械訓練，往往能起到事半功倍的效果。根據患者功能恢復情況，選擇4～5種，每次 45 min，1 次/天，每周 5 次〔17〕。

3.2.2 具體操作步驟 臥床期保持功能位并進行按摩和被動肢體功能鍛煉。對癱瘓肌予以按摩揉捏，對拮抗肌予以安撫性按摩使其放松。對肢體大小關節(jié)作屈伸、旋轉、內收、外展等活動鍛煉，每次30 min，每天2次〔18〕，在做髖關節(jié)活動時動作應輕柔并且活動幅度要適宜。在病情允許時可自我按摩鍛煉，如肩關節(jié)的活動，可以用健側手握患側手慢慢舉起，逐漸鍛煉直到能把患側手舉過頭頂。早期床上練習翻身，能翻身時可逐漸到練習從臥位轉為半臥位再轉為坐位。最初有人扶持到獨立坐起后雙腿下垂坐在床邊進行平衡訓練。進行站立平衡訓練，增加下肢負重，糾正下肢痙攣模式，能獨立站穩(wěn)后進行步伐訓練，最初人扶持或在平行杠內步態(tài)矯正,形成正確的步態(tài)模式，進行行走練習,還可借助減重步態(tài)訓練器向獨立行走過度，最后徒步行走。而后上下樓梯訓練，上樓梯時健腿先上，下樓梯時患腿先下。對于偏癱導致行走困難的患者，指導其掌握學步車、手杖和輪椅的使用方法。日常活動訓練，如洗臉、穿脫衣服（穿衣時先患側后健側，脫衣時先健側后患側），進食，如廁等，盡量減少幫助，充分調動患者主觀能動性。鍛煉循序漸進，每日1-3次，每次15～30 min，活動適度，防止肌肉損傷，每個動作力求達到功能位，保證訓練質量〔19〕。

老年腦卒中患者需要社區(qū)康復指導及規(guī)范的管理。腦卒中康復治療后，70%-80%的患者達到獨立行走，2/3的患者生活可以自理〔17〕。維持治療與家庭、社會支持是腦卒中患者的兩個重要因素。因此，發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療作用，加強對腦卒中患者規(guī)范的社區(qū)管理，進行護理干預、家庭護理干預及社會心理干預，使患者和家屬得到正確的康復知識，盡可能使患肢功能恢復，防止并發(fā)癥的出現，從而提高老年腦卒中患者的日常生活能力，提高生活質量，且具有較高的社會和經濟效益。

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