顱腦損傷患者肢體功能的康復護理

張雪琴 沈 鉞

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

顱腦損傷患者肢體功能的康復護理

張雪琴 沈 鉞

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

顱腦損傷；功能康復；護理

中重型顱腦損傷的傷情復雜嚴重，死亡率高。隨著醫學治療水平的提高，目前大部分患者能夠幸存下來，但常遺留不同程度的神經功能障礙。以往認為，中樞神經系統的損傷是不能恢復的，但通過長期的臨床實踐，人們發現，中樞神經損傷后，不是通過再生，而是通過殘留部分功能上的重新組織，以新的方式代償喪失的功能〔1〕。因此，康復護理功能訓練是必要的。對于顱腦損傷的患者康復護理及功能訓練，最大限度地恢復肢體功能、減少殘疾、提高生活自理能力、預防并發癥的發生，使患者早日回歸社會，己成為神經外科所面臨重要問題。現將癱瘓肢體功能障礙的各種康復護理方法綜述如下。

1 腦損傷患者肢體功能障礙的評價

通過收集患者肢體功能資料進行評價，評價是康復工作流程中的重要環節，是康復訓練的針對性、科學性、計劃性的依據，應避免重訓練輕評價，否則將使康復訓練走向盲目，運用護理程序的理論貫穿在整個康復訓練的全過程，做到時時評價，對于處于功能形態障礙的患者采取的主要是治療方法，而對于能力障礙的患者采取的是適應方法，當患者處于急性期時，康復措施是對患者進行正常運動模式的輸入，盡最大努力抑制痙攣，抑制連帶運動對患者的影響，因此在訓練過程中采取一切有效的措施予以抑制〔2〕。

2 肢體功能康復訓練的分期與方法

2.1 急性期康復護理 顱腦損傷后的前3個月是功能恢復最快的時期,過去的康復治療往往從恢復期開始,但目前的觀點趨向于在早期康復訓練,并認為康復效果與康復鍛煉的早晚有關,與康復訓練持續時間關系不大〔3〕，具體內容如下。

2.1.1 良肢位的擺放 顱腦損傷病情嚴重時，需較長時間的臥床，由于大腦皮質高級中樞的功能紊亂，易出現一些異常的姿勢。良肢位是指為防止或對抗痙攣姿勢的出現、保護關節及早期誘發分離運動而設計的一種治療體位。每2 h更換臥位一次，并注意床單的清潔、平整、無渣屑，對體質消瘦、高熱及全身血液循環障礙者每30～60 min改變體位1次，注意避免骨隆突處過分受壓〔4〕。患者平臥位時在兩側肩部及上臂下方墊一楔型長枕，以保持肩關節充分前伸，肘關節伸展和腕關節背伸，預防背關節脫位、肘關節屈曲、肩手綜合征等；兩側臀及大腿下方墊長枕，防止髖關節外旋；膝下墊小枕，防止膝關節過伸；雙足跟墊圓圈墊，保持距小腿關節背伸呈內外翻中立位。當患者的肌張力提高，由弛緩期進入痙攣期時，應及時發現痙攣并采用牽引法予以治療〔5〕。由于患側肢體感覺、運動功能障礙，微循環不暢，患側肢體受壓易導致缺血壞死，故提倡健側臥位與仰臥位交替，翻身時間以每l～2 h 1次為宜〔6〕。在院及康復治療過程中手應該用手托，把癱瘓的手保持在一個功能位，即要求腕關節30°伸位，食指、中指、無名指小指半屈，拇指和其他手指相對，形成一個握的姿勢，這樣手就能保持最大的功能位〔7〕。

2.1.2 早期被動活動 早期功能鍛煉通過對肢體進行各種方式的活動，刺激表皮感受器和深部肌腱，通過神經傳遞對腦細胞施加良性刺激，達到腦功能區的轉移或重組，使遭到破壞的運動反射重新建立，促進細胞的功能恢復。每日定時進行髖、膝、踝、肩及肘關節的被動活動，防止患肢關節攣縮和關節脫位變形對癱瘓肢體采取推拿、捏、捶打、按摩等措施。操作時動作要輕柔、緩慢，有節奏，活動范圍應達到最大生理范圍。一般從大關節開始，包括髖關節、膝關節、踝關節、腳及趾關節的屈曲、內旋、外旋、內收、外展等活動，幅度由小到大。每日4～6次，每次15～20min。時間安排在早晨 6：00、上午輸液前、午睡前及晚睡前〔8〕。

2.1.3 肢體按摩 肢體按摩可以促進血液循環及淋巴回流，每次功能訓練之前進行，以激發其功能活動〔9〕。按摩方法：治療時應由輕到重。活動范圍由小到大，活動速度先慢后快，手法要求均勻、持久、柔和、力度適中〔10〕。

2.1.4 早期刺激性康復護理 對于癱瘓患者，給予一定的刺激性護理對病情的恢復有很大的用處。聽覺刺激：在巡視病房、做各項常規護理和治療時要與患者交流，指導家屬與患者交談，提一些簡單問題，讓患者多聽收音機等。視覺刺激：將家屬或朋友的照片給患者，屋頂懸掛彩色氣球或患者感興趣的圖畫，讓患者多看電視等。味覺和嗅覺刺激：用香料、光亮油、食物等刺激嗅覺，對有吞咽功能的患者給予酸、甜、苦等不同口味的食物刺激；可經口進食患者應及早拔除胃管，用食物刺激口腔及咽喉。觸覺刺激：給患者梳頭、按摩、拍打、細軟毛刷刷皮膚，提供各種感覺的輸入。神經肌肉電刺激方法：應用電腦中頻電療儀，選擇電體操處方和功能性電刺激處方刺激患者上下肢，每次20min，每天1次，15～20次為1 療程〔11〕。

2.2 恢復早期康復護理

2.2.1 翻身動作的訓練 翻身可改變血管內壓、促進血液循環、預防褥瘡、關節攣縮及靜脈血栓形成，也可改善呼吸功能，有利于呼吸道分泌物的排出〔12〕。患者平臥屈肘，健手托握患肘，健腿插入患腿下方，軀干旋轉，由健腿抬動患腿轉向健側。一般每2 h翻身1次，患側臥位、健側臥位及仰臥位交替〔13〕。進行翻身訓練時，應進行一些輔助動作練習，如抬臀、收腹以增加腰部肌力，同時要加床擋防護。

2.2.2 坐起訓練 傷后5～7 d，患者全身癥狀穩定可進行坐起訓練，以防墜積性肺炎和直立性低血壓。可先將床頭抬高30～45°，以后逐漸加大直至80°。時間由5min、10min到30min。若患者能持續坐30min時，就要訓練坐位的耐力。患者在無靠背而能自行支持時，可在坐穩后由兩側交替推動患者，訓練保持平衡而不倒下。此時說明患者具有軀體平衡能力，每日訓練3次。鍛煉前后應觀察患者反應，測心率與血壓，注意有無直立性低血壓，當心率超過120次／分，收縮壓超過24 kpa時應停止訓練，保護患者肩關節（用三角巾將患側前臂吊于胸前）〔14〕。注意安全，護士應自始至終站在患側。一般情況下，坐起位起初不應超過30～60min，每隔l5～30min要有15 s重量轉移的時間〔15〕。對于自己不能獨立完成重量轉移的患者，需要他人每隔l h協助進行重量轉移30 s，適當的椅墊對預防壓瘡有重要意義。

2.3 恢復期康復護理 此期患者肌力恢復迅速，具有坐位和控制平衡的能力，健側有一定的協調性和準確性。

2.3.1 站立訓練 應站在患者的患側減輕患者的恐懼心理。引導患者向患側轉移，健側手指緊扣患側手指，抱于胸前，雙足稍分開。站起及站位平衡訓練患者雙下肢前伸，頭和軀干前傾，重心前移至雙足上，然后抬起臂部，髖、膝伸展而立起；站立時平行杠邊，健側上肢緊抓杠木，重心放在健側下肢，逐漸增 加 站 立 時 間〔14〕。

2.3.2 步行訓練 患者坐位及站立能保持平衡時即可開始，可先于平衡杠內步行，注意上肢的擺動及骨盆的旋轉，接著平地步行及上下樓梯訓練，注意培養精細活動能力，促使運動速度和協調性恢復正常〔15〕。

2.3.3 日常生活能力訓練 訓練患者穿脫衣服、進餐、如廁、沐浴、擰毛巾等，積極訓練患側上肢及手的功能。在康復護理中還要注意教會患者如何利用殘存的功能，借助工具學會翻身、起床以及從床移到輪椅，再從輪椅移到廁所的技巧動作和方法〔13〕。

3 物理治療促進全面康復

此類治療手段主要包括頻譜儀照射、紫外線充氧自血回輸、血液磁極化療法、電針療法、穴位埋線法、高壓氧治療等〔16〕。在疾病的不同階段采用適當的方法，綜合治療，有利于患者肢體功能的康復。顱腦損傷的早期可使用頻譜儀照射、紫外線充氧自血回輸、血液磁極化療法等；在疾病的康復期主要采用電針療法、穴位埋線法、高壓氧治療等。

4 小結

在顱腦損傷患者生命體征平穩后及早進行肢體康復功能鍛煉，可減少患者后期并發癥的出現。偏癱早期的康復護理訓練以保持肢體處于良肢位,通過反復進行翻身、坐位、立位和日常生活活動訓練,糾正異常的運動模式,輸入正常的運動模式,經傳入、傳出沖動的反復刺激在病灶周圍形成新的神經通路,充分發揮中樞神經系統的代償作用,從而建立由高級中樞控制的運動模式〔17〕。因此，顱腦損傷患者早期康復護理治療有利于改善運動功能,加速患肢肌力恢復,大大減少了肌肉萎縮,肩關節半脫位,關節攣縮畸形和足下垂等常見的繼發障礙,為恢復期康復創造良好的條件〔13〕。其次,早期康復可在床旁進行,所需投入不大,操作方法簡便易行,同時加強對患者家屬的康復知識培訓指導〔11〕,發揮陪護人員協助康復治療的作用,把康復治療貫穿于患者的日常生活活動中,最大限度提高其生活質量。

此外，康復過程中應注意適當休息，過度訓練有害無益，避免過度疲勞。同時在飲食和節氣防護、養生指導等方面提供必要、及時、到位的護理措施。鼓勵患者與家屬樹立信心，循序漸進，肢體功能的恢復就會達到最佳的康復狀態。

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（2010-12-09收稿，2011-04-06修回）

中國分類號 R473.74

B

1006-9143（2011）03-0176-02

張雪琴（1981-），女，護師，本科