肛周部急性壞死性筋膜炎患者的護理

張 欣

（天津市人民醫院，天津 300121）

肛周會陰部急性壞死性筋膜炎首先由Fournier在1883年報道，亦稱Fournier′s綜合征，Meleney于1924年報道了鏈球菌性壞疽，1952年Wilson將皮膚、皮下組織、淺深筋膜的進行性壞死稱為急性壞死性筋膜炎〔1〕。是由多種細菌感染引起的肛門周圍軟組織、會陰部、陰囊快速大范圍壞死的重癥病癥，臨床少見，其病死率高〔2〕。我院從2006年7月至2009年6月共收治會陰部、陰囊、肛門周圍壞死性筋膜炎（Necrotizing Fasciitis NF）患者共47例，經搶救手術治療，成功率達97.87%。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組47例NF患者，男44例，女3例，年齡21～78歲，平均年齡53.19歲。首發癥狀為肛周腫痛3～10天，均有發熱（38～40℃）、寒戰等全身癥狀，白細胞顯著增高（多在 20×109/L以上），肛周及會陰部紅腫硬痛并見片狀黑色病變，皮下可觸及捻發音，大片皮膚及筋膜進行性壞死，波及肛周、會陰、陰囊、大陰唇。血液培養及膿汁培養檢出細菌依次為：革蘭氏陰性厭氧桿菌、大腸桿菌、大腸埃希氏菌、產氣莢膜桿菌、梭狀變形桿菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌等，均為2種以上多種細菌混合感染。并發毒血癥36例，敗血癥2例，感染中毒性休克14例，并發低蛋白血癥17例，尿崩癥1例。其22例合并有糖尿病。

1.2 治療方法 及早徹底的清創手術是治療的關鍵，清創的目的是切除全部無活力的組織，創口充分敞開，建立通暢引流，保留必要皮橋，創口處直接引流或放置引流管用雙氧水和鹽水沖洗。包扎前用大量3%過氧化氫溶液及生理鹽水沖洗，再用甲硝唑紗條填塞創面。在未得到細菌培養和藥敏結果前，早期應用廣譜抗生素三代頭孢類加甲硝唑，以后根據細菌培養和藥敏試驗結果再行調整。

1.3 結果 經過以上治療本組46例痊愈，治愈率97.87%。其中行2次以上壞死組織清創引流術32例。住院時間15～72天，平均34天。完全愈合時間36～109天，術后無殘障、截肢及護理并發癥。1例合并糖尿病、肝硬化，并發感染中毒性休克、多器官功能衰竭而死亡。

2 護理

2.1 心理護理 由于病變部位的特殊性，起初患者感到羞于啟齒而心理壓抑，問題集中在對正常的排便功能及性功能的影響上。幾乎所有患者都擔心排便功能受到影響。通過護士的健康宣教，以及首次的排便成功，增強了患者的信心。對性功能的影響則呈現年齡階段的差別，以成年未生育者居多，本組中未婚男性9例，未生育者11例（21～28歲），主要擔心影響今后的生育，表現為情緒低沉、態度生硬、不愿與別人交流。首先護士通過與家屬的交流，間接了解患者的思想動態，然后由年長的護士及時耐心的心理疏導，并介紹預后較好的病例，經常與其溝通，使患者減輕心理壓力，最終所有患者均能主動提出心理問題，保持情緒穩定，積極配合治療。

2.2 換藥時的注意事項 因為壞死性筋膜炎的致病菌可通過咳嗽、噴嚏或直接接觸分泌物而傳播，也可通過皮膚破損處侵入，在醫院內還可通過醫護人員被污染的手傳播，所以在病室管理中，采取相應的防護措施防止病菌擴散，如用空氣潔凈劑消毒或紫外線照射每日2次，限制進出病房人數；醫務人員嚴格無菌操作，凡接觸患者前后均應消毒雙手，防止繼發感染。因在換藥時沖洗傷口要徹底，深度部位均填充藥條以利引流，壞死組織的遠端要見到正常組織為止，導致換藥時患者疼痛難忍，必要時在換藥前服用止痛藥，換藥中注意患者的心率和疼痛程度，以免引起虛脫，同時發現傷口有新的擴展需及時報告。

2.3 并發癥的護理 敗血癥和毒血癥是NF最常見的并發癥。本組并發敗血癥2例，毒血癥36例。若病情得不到有效的控制，極易轉為感染中毒性休克。本組9例發生感染中毒性休克，占并發毒血癥與敗血癥人數的23.68%，表現為煩躁、心跳呼吸加快、脈壓縮小、表情淡漠、皮膚蒼白、四肢濕冷、脈搏細速、血壓低于80/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尿少，均立即實施搶救措施。 在護理人員密切觀察病情，監測生命體征，積極配合醫生及時給予抗休克與準確應用抗生素治療下，有8例痊愈，1例因在外院延誤10天，且合并糖尿病、肝硬化，繼發敗血癥，來我院后立即手術，術后出現感染中毒性休克，因多臟器功能衰竭搶救無效死亡。因此，使用足量有效的抗生素配合徹底清創是控制感染，防止病情惡化的關鍵。此外，由于手術的創傷，特別是老年患者，記錄尿量及24小時出入量，有利于及時發現機體代謝的異常，本組病例中并發低蛋白血癥17例，尿崩癥1例，均在監測肝腎功能的基礎上病情得到控制。

2.4 合并癥的護理 本組有22例合并糖尿病，經隨時監測血常規、電解質、血糖、尿糖、二氧化碳結合力后，使病情得到控制，最終除1例合并肝硬化，并發感染中毒性休克、多器官功能衰竭而死亡外其余均痊愈。其中5例原不知患有糖尿病，均經監測后確診，經治療使創面愈合；1例入院時未及時發現糖尿病，致使感染未得到控制而病情加重，經復查后確診，在積極治療下使病情平穩，該例治療時間延長，經反復切開清創5次，治療109天痊愈。因此，NF患者一經就診即監測血糖，為了與因感染導致的應激性血糖增高相鑒別，隨時監測血糖，直至感染得到控制，白細胞恢復正常后，血糖仍超出正常范圍時，就應做糖耐量試驗以確診糖尿病，防止造成反復的感染，延長病程，給患者帶來痛苦。

〔1〕 Korhan Taviloglu,Hakan Yanar.Necrotizing fasciitis：strategies for diagnosis and management［J］.World Journal of Emergency Surgery，2007,2：19

〔2〕 Wall D B，Devirgili DC，Blanks ， et al.Objective， criteria may assist in distinguishing necrotizing fascitis from none necrotizing soft tissue infection［J］.AMJ Surg， 2000， 179 （1）： 17-21

（2010-09-16收稿，2011-02-28修回）