利福平導致急性腎功能衰竭的護理

高慶健

（天津市海河醫院，天津，300350）

利福平作為抗結核治療的主要化療藥物，在臨床上應用十分廣泛。該藥的嚴重不良反應為急性腎功能衰竭 （acute renal failure,ARF），即指在短時間內發生的腎小球濾過率降低，產生氮質血癥、水電解質代謝異常，從而引起內環境紊亂綜合征〔1〕。尤其在再次使用利福平的患者中常見。我科曾有8例患者因應用利福平導致急性腎功能衰竭現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 8例患者均確診為繼發性肺結核，胸部影像學均可見活動性病灶，其中6例痰菌陽性（包括涂片和培養）。8例均為男性患者，年齡23～78歲，平均66.6歲，70歲以上6例。3例既往有高血壓，4例有動脈硬化，1例有糖尿病病史。8例患者住院后均規則應用利福平450 mg/d治療。6例患者既往曾間斷不規則應用過利福平0.5～6個月。8例患者均未應用其他腎臟損害藥物。

1.2 臨床表現 患者住院均在用藥后1個月以內出現少尿、無尿、食欲下降、惡心、嘔吐、雙下肢水腫表現，其中7例有流感樣癥狀，5例乏力、咳嗽、胸悶、喘憋，3例出現腹部不適、腹瀉，1例出現休克。

1.3 實驗室檢查 患者用藥前肝腎功能檢查均正常。其中6例患者用藥2周后血清肌酐（Cr）均達 330 μmol/L以上；2例患者用藥1個月后Cr達550 μmol/L，并且8例患者Cr均有繼續上升趨勢。患者尿常規均顯示潛血+～+++，蛋白尿+～+++，并有管型尿，4例出現溶血性貧血、血紅蛋白下降。

1.4 治療及轉歸 8例患者均及時停藥、利尿、應用皮質激素及對癥支持治療，7例及時行血液透析治療。經治療后Cr均有明顯下降，但其中1例因腎功能損害嚴重且合并心力衰竭及呼吸衰竭而死亡，7例2周內由少尿期過度為多尿期，腎功能于30 d內恢復正常。

2 護理

2.1 無尿或少尿期的護理 準確記錄出入量，包括輸入液體量，進食和進水量，嘔吐物、大小便、出汗、引流量等，根據出量嚴格控制入量，觀察小便的顏色、有無血尿及膜狀物、絮狀物等〔2〕，詳細記錄應用利尿劑患者的反應及尿量。該時期的病情觀察和護理至關重要，特別要警惕高鉀血癥，及時擴容輸血，但輸液時速度宜慢，控制在20～30滴/分,以防發生心衰、肺水腫等高血容量綜合征，每日測量患者的血壓、脈搏、呼吸、心率4次 。給予低鉀、低鈉、優質蛋白飲食，避免高鉀食物如香蕉、桔子、西瓜、香菇等的攝入。食物中蛋白以動物蛋白為主，每日0.5 g/kg,為保證熱量的供給,碳水化合物100 g/d,否則會產生負氮平衡 ,增加腎負擔。本組2例高血壓者限制鈉鹽攝入，其他6例患者無高血壓未嚴格限制鈉鹽的攝入。

2.2 多尿期的護理 每2～3天檢查血鉀、血鈉 1次，尿量增多后補鉀、補鈉，以口服為主，掌握和調整液體的入量，輸液中嚴格掌握補鉀原則，輸入液體的速度不宜太快20～30滴/分，以免加重心肺負荷。注意按醫囑見尿后補鉀。此期血尿素氮仍可繼續上升，在繼續血液透析時 ,蛋白質可適當增加，但仍需低于正常，能量補充要足夠。

2.3 恢復期的護理 經過幾周的治療和護理，檢查內生肌酐清除率、腎功能接近正常，患者進入腎功能恢復期，停止血液透析。飲食宜低鹽，蛋白適當增加，每周檢查腎功能，腎功能各項指標全部正常后給予普食。注意避免使用對腎功能有損害的藥物。

2.4 心理疏導 此類患者經過結核病的病痛折磨，經濟負擔沉重，社會角色喪失使他們都存在不同程度的精神緊張，恐懼，疑慮等，而腎功能損害又“雪上加霜”，有的患者甚至喪失了生活信心。因此，護士要對患者進行科學、全面的心理評估，采取有針對性的護理措施解決存在問題。用親切的語言給予安慰，使患者產生信任感，樹立戰勝疾病的信心。講解疾病的相關知識，使患者對結核病及其腎臟損害有正確的認識。加強與患者家屬的溝通，及時向家屬告知病情,既講明病情的危險性，又宣講成功的病例，鼓勵家屬積極配合，堅持治療。

2.5 加強消毒隔離工作，防止交叉感染 嚴格遵守消毒隔離原則，盡可能使患者理解消毒隔離的意義并指導患者學會如何隔離。讓患者減少外出，若外出戴口罩，最好使用一次性痰杯，對痰液進行集中焚燒處理。每日對病房進行紫外線空氣消毒和通風換氣2次，保持室內溫度22～24℃,工作人員嚴格無菌操作。本組8例患者未發生感染，也未對他人造成感染。

2.6 血液透析治療的護理

2.6.1 維持體液平衡的護理 本組7例患者雙下肢水腫。指導臥床休息，限制水和鈉的攝入量，遵醫囑應用利尿劑，并觀察用藥后的反應。每日測體重，測體重的時間為每天早飯前的固定時間和透析前后，兩次透析間體重增長0.6～1.7 kg。本組1例患者出現脫水。注意尿量增多，出現乏力、精神萎靡、口渴、皮膚彈性降低，判斷可能為脫水，應立即報告醫生及時處理。

2.6.2 血液通路的護理 密切觀察末稍循環情況，如手指顏色和溫度。經常詢問有無感覺和運動異常，并保持傷口敷料清潔干燥。對患者進行相關內瘺知識的宣教，內容包括指導患者注意保持動靜脈內瘺一側肢體皮膚清潔，做好個人衛生，勤洗手，勤更衣，皮膚搔癢時不用力撓抓，以防抓破皮膚而引起感染。禁止在動靜脈內瘺側肢體行非透析性穿刺、采血、輸液、測血壓，同時叮囑患者不穿緊袖衣，不抬重物，防止碰撞。教會患者在造瘺部觸脈搏和震顫的方法，增強患者自我保護意識，使其充分認識到保護動靜脈內瘺的重要性。爭取患者積極主動地配合透析治療和護理。本組患者內瘺血流通暢，保護良好，無發生感染情況。

2.6.3 并發癥的處理

2.6.3.1 低血壓 本組3例患者出現低血壓。表現為頭暈、胸悶、面色蒼白、出汗、黑朦、惡心嘔吐、肌肉痙攣甚至意識喪失。減少或暫停超濾，迅速補充血容量，非糖尿病患者迅速給予50%葡萄糖、高滲鈉，必要時給予升壓藥物或結束透析。透析前停用降壓藥。

2.6.3.2 高血壓 本組2例患者出現高血壓，主要由于水鈉潴留、腎素血管緊張素系統活性增高、交感神經系統興奮性上升等原因引起。當透析開始后，此類患者的血壓往往隨超濾脫水而逐漸恢復或接近正常，但部分患者卻出現升高趨勢，治療首先要穩定情緒，限制水鈉攝入，注意保持體質量，無效者可加用降壓藥物，血管緊張素轉換酶抑制劑類及鈣通道阻滯劑。

2.6.3.3 失衡綜合征 本組1例患者出現失衡綜合征，表現為透析過程中及透后頭痛、倦怠、乏力、惡心嘔吐、血壓升高、抽搐。首先是安慰患者使之平靜，靜脈滴注葡萄糖、右旋糖酐等，同時予對癥處理，遵醫囑給予20%甘露醇和靜脈注射地西泮10 mg。

3 小結

利福平效果確切，殺菌力強，不良反應較少〔3〕。常見的不良反應有肝臟毒性和胃腸道反應，其次包括溶血性貧血、血小板減少性發紺等，而ARF是少見的不良反應但臨床表現重，若不及時發現處理，死亡率高，尤其常見于再次使用該藥的患者。須及時停藥，并根據腎功能損害程度制訂正確的護理措施和綜合治療方案，使患者平穩渡過少尿期、多尿期，腎功能逐漸恢復正常。因此，做好無尿期或少尿期、多尿期、恢復期的護理，尤其是血液透析治療的護理，注意心理疏導，加強消毒隔離工作，防止交叉感染的發生，正確處理并發癥。

〔1〕 黃怡，鄭淑瑛，胡瑜，等.利福平導致1例急性腎功能衰竭的觀察和護理［J］.海峽藥學，2010，22（4）：193

〔2〕 陳玉桃，趙佳麗，朱錚錚.生物毒素致急性腎功能衰竭的護理和觀察［J］.中國中醫急癥，2010，1（19）：161

〔3〕 韓駿鋒，李麗，吳琦.利福平致急性腎功能衰竭8例分析并文獻復習［J］.中國防癆雜志，2010，32（6）：348

（2010-11-30收稿，2011-03-22修回）