顱內動脈瘤夾閉術圍手術期的護理

黎海霞

（解放軍第171醫院，江西 九江 332000）

顱內動脈瘤腦血管壁異常所致的局部腦血管擴大形成的腦血管瘤樣突起，動脈瘤可以引起局部壓迫癥狀，其破裂常引起蛛網膜下腔出血。病人常突然發病，可完全沒有誘因，也可出現于體力勞動中、情緒激動時或飲酒后，其臨床表現取決于出血程度，少量出血只有輕度頭痛、頸項強直，有些病人可有局部頭痛，然后迅速擴散到全頭痛，也可出現劇烈頭痛、嘔吐、意識不清，甚至抽搐、大量出汗，血壓增高、脈搏增快。顱內動脈瘤的診斷除頭顱CT及MRI檢查外，全腦血管造影對診斷和治療有決定性意義。我科從2009年1月至2010年7月實施顱內動脈瘤夾閉術18例，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例,其中男10例,女8例，年齡34～62歲，平均（48±14）歲。前交通動脈瘤 7例，大腦中動脈瘤 5例，后交通動脈瘤4例，頸內動脈瘤2例。18例均無外傷史。17例有頭痛、嘔吐、眩暈、眼眶痛、復視、頸項強直，頭顱CT示蛛網膜下腔出血。1例昏迷，兩側瞳孔散大固定，光反射消失對任何刺激無反應。Hunt_Hess分級Ⅰ～Ⅲ級17例，Ⅴ級1例。

1.2 治療方法 18例均在全麻下行動脈瘤夾閉術。在手術顯微鏡下，分離出載瘤動脈、動脈瘤瘤頸，然后根據動脈瘤的大小、形狀、瘤頸的寬度、動脈瘤的朝向等，選擇合適的動脈瘤夾，將動脈瘤夾閉。

1.3 結果 治愈13例，好轉2例，放棄治療自動出院2例，再次出血死亡1例。

2 術前護理

2.1 心理護理 由于病人對疾病及治療不了解，擔心治療的安全性及治療效果而產生心理壓力。對存在不同心理問題的病人給予不同的心理護理，對于高血壓及蛛網膜下腔出血的病人，主要表現為頭痛，向病人解釋頭痛是由于血壓升高及出血、腦水腫致顱內壓增高、血液刺激腦膜或腦血管痙攣所致，要保持病室安靜、光線柔和，盡量減少探視，護理人員操作要相對集中，動作輕柔。主動與病人溝通，使病人消除緊張、恐懼、疑慮，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。

2.2 一般護理 絕對臥床休息，密切觀察生命體征、瞳孔、意識及有無頭痛加劇、惡心、嘔吐；有無眼瞼下垂、復視、偏癱、失語等神經系統癥狀。本組病歷中血壓均控制在穩定階段，主要是給病人口服尼莫地平片或靜脈泵泵入尼莫地平注射液，密切監測血壓變化，一般降低基礎血壓原有水平10%～20%，高血壓患者降低30%左右，防止顱內壓驟然升高，誘發動脈瘤破裂出血〔1〕。避免各種不良因素刺激，避免劇烈咳嗽；保持大便通暢，減輕疼痛及不適。多進食易消化、營養價值高、富含維生素的食物，戒煙，戒酒，忌飲濃茶，勿進食酸辣等刺激性食物。

3 術中護理

3.1 血壓 動脈瘤在術中破裂出血是手術失敗和致死的重要原因，有預見性地采用控制性低血壓是保證手術安全進行的重要措施〔2〕。手術在全麻控制性血壓下施行，因而要嚴密觀察病人血壓，血壓高時采用控制性低血壓，以防壓力過高時造成動脈瘤的破裂出血。一般收縮壓控制在 100～110 mmHg（1 mmHg=0.133 kpa），舒張壓60～80 mmHg，5 min測量1次。 本組病例中血壓均控制穩定，無特殊變化。

3.2 心電監護 術中嚴密觀察病人心率、氧飽和度及呼吸的變化，使病人的心率控制在60～100次/分、呼吸控制在16～20次/分，保持在正常范圍，氧飽和度維持在95%以上。

4 術后護理

4.1 重視一般護理 術后去枕平臥位，頭偏向健側，帶有氣管插管的病人定時開放氣囊，保持呼吸道通暢，病人清醒后，血壓平穩者取仰臥位，床頭抬高15～30°。原則：采取舒適臥位，使其處于放松狀態，避免體位不當導致肌肉抽搐、煩躁不安，持續低流量吸氧2～4升/分，床旁心電監護，密切觀察意識、瞳孔、四肢活動情況。

4.2 平穩度過水腫期 由于手術創傷、牽拉致使腦組織受刺激，術后2～4 d可發生反應性腦組織水腫，應準確記錄液體出入量，控制入水量，正確應用脫水劑，維持水電解質平衡，每天輸液量＜2 000 mL，每天尿量＞600 mL。術后第2天有3例病人高熱，體溫在39～39.5℃，立即遵醫囑行溫水擦浴、頭枕冰枕，及時更換汗濕的衣服及床單位，保持皮膚清潔干燥，鼓勵病人多喝開水，昏迷者鼻飼管處注入溫開水，必要時行冰毯降溫，降溫過程中注意保暖。因高熱易造成腦組織相對低氧，加重腦損害。

4.3 主要并發癥的護理

4.3.1 腦血管痙攣的防治及護理 目前，對腦血管痙攣尚無特效療法，臨床中最常用的治療方法是高血壓、高血容量和血液稀釋的3H療法，但3H療法對重度腦血管痙攣的病人常無效，3H療法即高血壓-高血容量-血液稀釋，也稱為高動力學療法〔3〕，其目的在于提高灌注壓，增加心輸出量和增加血管內容量，并降低血粘度，以使血管痙攣引起的腦缺血減至最低程度。本組病例中有3例發生腦血管痙攣，1例死亡，2例意識加深放棄治療，自動出院。護理的重點是術后動態觀察患者的意識狀況，觀察有無新增神經功能廢損表現或原有神經癥狀的惡化等。

4.3.2 再出血的防治及護理 導致術后再次出血的原因主要是血壓高于正常水平，可因休息不夠，病室吵鬧、情緒激動、大便干燥導致便秘而引起的血壓增高。頭部引流管一般于術后24～48 h拔除，在此期間，密切觀察并記錄引流液的顏色、性質及量。如引流液顏色由淺變深，提示有再出血的可能，需及時報告醫生。注意保持病室的安靜，減少探視，避免不良刺激，定時應用魯米那。對于躁動病人或有癲癇發作史的病人，遵醫囑應用鎮靜劑，采用護理干預手段，避免一切引起顱內壓增高的因素，如用力咳嗽、排便、情緒激動等。

4.4 強調安全藥物護理 護士在給藥過程中，及時發現不良反應及治療效果。常規用藥掌握用藥的方法及注意事項，如術后常規使用止血藥物的病人，用藥期間注意肢體活動情況，抬高患肢，不在下肢靜脈滴注此類藥物，防止深靜脈血栓形成；防止腦血管痙攣，使用尼莫地平靜脈滴注時，嚴格控制滴數及量，速度過快可導致血壓急劇下降，造成腦梗死，如收縮壓＜100 mmHg時即停止滴注，并注意觀察病人有無頭痛加重、面色潮紅等不適癥狀，以便及時調整，并向病人及家屬說明常見的不良反應，告知停藥后癥狀會很快消失。

4.5 注意營養支持 創傷后的應激反應可產生嚴重的分解代謝，使血糖增高、乳酸堆積，后者可加重腦水腫〔4〕。營養治療是臨床治療的重要組成部分，也是一種基本治療手段。因此，必須及時有效地補充能量和蛋白質，以減輕機體損耗。定期評估病人營養狀況，如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質等，以便及時調整營養素供給量和配方，做好飲食指導。也可用預后營養指數（PNI）進行估計，若PNI＜30%，病人發生術后并發癥的危險性?。籔NI≥50%時，術后并發癥的死亡率高〔5〕。本組治愈的13例病例中PNI＜28%。

5 小結

顱內動脈瘤的治療方法很多，開顱夾閉動脈瘤頸對于瘤頸細長的動脈瘤是較為理想的手術方法，既不阻斷載流動脈，又能完全消除動脈瘤。通過上述護理，最大程度地降低了病人住院時間，減少了并發癥的發生，并取得了良好的經濟效益和社會效益。

〔1〕 李海霞.顱內動脈瘤圍手術期的護理［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2006，27（11）：1396-1397

〔2〕 王靜波，史益民，薛國強，等.顱內動脈瘤顯微手術27例臨床分析［J］.實用醫技雜志，2005，12（11）：3304-3305

〔3〕 石美鑫.神經外科學[M].北京：人民衛生出版社，2005.1603

〔4〕 曹偉新.外科護理學[M].第3版.北京：人民衛生出版社，2005.371

〔5〕 葛可佑.中國營養師培訓教材[M].北京：人民衛生出版社，2006.539

（2010-11-23收稿，2011-04-11修回）