57例結核性膿胸合并支氣管胸膜瘺的手術配合

房曉惠

（天津海河醫院，天津 300350）

外科手術是治療慢性結核性膿胸有效的方法〔1〕。胸膜內胸改術即將部分肋骨切除使胸廓塌陷壓縮消失膿腔。我院結核外科對結核性膿胸患者實行胸膜內胸改術治療，效果比較滿意。

1 臨床資料

本組患者57例，病程6個月～3年，平均（8.3±1.6）個月。其中男性51例，女性6例，年齡19～79歲，平均46.9歲。所有患者均行手術治療，一次手術治愈51例，術后留有殘腔經二次手術治愈5例，術后并發大咯血死亡1例。56例患者術后均恢復良好，隨訪4～55個月無復發。

2 手術配合

2.1 術前心理護理 本組患者病程長、自主活動較困難，且年齡跨度較大，術前出現的心理問題也不盡相同。年輕患者既渴望手術治愈疾病又害怕術后胸壁塌陷影響以后的婚姻、工作及家庭生活。老年患者易產生焦慮，擔心術后傷口不能一期愈合，生活不能自理，增加家庭經濟負擔。通過術前訪視我們對不同年齡出現的心理問題給與不同的心理護理。向患者介紹以前手術成功的病例，講解手術步驟，提供相關手術信息，或請患者家屬一起參與心理護理的方法，本組患者均順利地解除了思想負擔，增加了戰勝疾病的信心。

2.2 術中配合

2.2.1 體位固定 患者進入手術室后，按照查對內容確認患者身份，建立靜脈通道，協助麻醉醫生行全麻下雙腔氣管插管。取健側臥位，患側在上，腋下墊軟枕，兩手臂向前伸展于雙層托手架上，約束帶固定，雙下肢之間墊軟枕，保護膝部與骨隆突處，妥善固定腹部及臀部加骨盆擋板以保證安全。

2.2.2 固定胸管 及時連接胸瓶，用膠帶將胸管上下管之間緊密連接,連接兩管的玻璃接頭兒處后面先以膠帶豎向連接,上下管兒與玻璃接頭連接處分別以膠帶橫向連接,如此連接既不妨礙醫護觀察引流液的顏色及性狀,還能保證連接管的緊密性,杜絕脫管現象的發生。

2.2.3 器械護士配合 開臺前與巡回護士共同清點手術臺上的所有器械及敷料等，切皮前與麻醉醫師，手術醫師再次核對患者術式及側別。切皮前先準備50 mL注射器、12號針頭穿刺膿腔定位決定手術部位。常規切皮，皮下至胸壁肌肉視膿腔位置大小決定去除肋骨的部位，遞骨膜起子剝離骨膜，咬骨剪咬斷兩端肋骨，遞咬骨鉗修整殘端。根據膿腔的范圍,充分切除膿腔的肋骨,所切除的肋端一定要超過膿腔肋骨邊緣 2 cm以上,以使胸壁徹底塌陷,達到消滅膿腔目的〔2〕。打開增厚的胸膜（高纖維化），進入膿腔，立即遞吸引器頭吸凈膿汁，大號刮匙清理病灶及干酪壞死物，小號刮匙清理臟層胸膜。用剝離子剝離膿胸壁（增厚胸膜）盡量剝離干凈至正常組織。注意將膿腔反折部位清除徹底，利于肺膨脹，胸壁塌陷。備溫生理鹽水沖洗尋找瘺口，瘺口的處理有兩種方法：①遞刮匙將瘺口病灶組織刮除干凈，3／0線適當做瘺口縫合使之停止漏氣。瘺口縫合部位可噴灑醫用生物膠加固。本組中23例行此術式。②如瘺口較大，周圍炎癥反應嚴重，組織脆，硬，則不利于縫合，防止縫合后縫線切割使瘺口擴大，常用方法是遞電刀游離肋間肌對瘺口進行填塞，1﹟絲線與周圍組織縫合固定肋間肌，防止瘺口移位。本組34例行此術式。充分止血逐層縫合關胸。殘腔放置胸腔引流管1根，中號皮針雙4﹟絲線固定。刀口部位放橡皮引流條1根。術后充分引流是保證手術成功的重要環節。

2.2.4 術后包扎 以紗墊包裹紗球數枚在肋骨塌陷處加壓緊密包扎,使胸壁充分塌陷,消滅殘腔，胸帶固定,防止矛盾呼吸。

3 體會

3.1 該類手術以胸廓改型術為主，為最大限度減少出血，去除肋骨時，骨膜起子、咬骨剪，咬骨鉗應按照使用順序迅速準確傳遞。該患者肋骨大多變形為三角形狀，肋間隙變窄，筆者體會在去除肋骨時應棄用環狀骨膜起子，以防止卡在肋骨變形處從而延誤手術時間。

3.2 清理膿腔應注意無菌操作，打開膿腔前以紗墊保護周圍術野，打開后將膿腔內的膿汁吸凈，因膿汁中伴有大量干酪壞死物、鈣化片和肉芽組織，易堵塞吸引器頭，建議使用防堵型吸引器頭，避免術中因吸引器故障延誤手術進程。

3.3 膿腔壁清理后更換手術器械，撤去污染器械及敷料，術者更換無菌手套。

3.4 縫合時，由于術中切除多段肋骨，胸壁缺損較大，切口張力大，不易縫合，巡回護士此時應將患者腋下軟枕取出，以利于醫生關閉胸腔。

3.5 掌握連接胸瓶的正確時機，胸瓶應在關胸前連接好，即可及時恢復胸腔內負壓，又便于觀察或判斷胸腔內有無活動性出血。

3.6 嚴密加壓包扎是防止術后出現矛盾呼吸的重要手段，應使用直徑為3.5 cm高約7 cm，手感偏硬的自制紗球數枚緊密放置于胸壁塌陷處，并以胸帶加壓固定。

〔1〕 黃常清,丁衛忠,王鵬航.慢性結核性膿胸的手術治療［J］.中國醫藥導報，2008，5（11）：163

〔2〕 趙濤，劉軍政，梁亞萍.改良胸膜剝脫術治療結核性膿胸72例臨床分析［J］.陜西醫學雜志,2009,9（38）：1254

（2010-09-27收稿，2011-02-28修回）