冠狀動脈介入術后聯合主動脈球囊反搏治療的護理

法天鍔

（天津市胸科醫院，天津 300051）

冠狀動脈多支病變引發急性心肌梗塞患者由于病變程度嚴重常伴心功能低下。PCI及支架植入術能重建大多數患者的冠狀動脈血流，IABP能夠在血管重建術前后提供穩定的血流動力學，兩者聯合應用可使患者的生存率提高到50%左右〔1〕。我院2009年3月至2010年12月為40例急性心肌梗塞伴心功能低下患者行PCI后聯合IABP治療，通過充分的術前準備，術中緊密配合，術后嚴密觀察病情變化，加強護理，患者心功能明顯改善，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3月至2010年12月，共觀察急性心肌梗塞PCI術后患者40例，其中男性32例，女性8例，年齡48～89歲，平均72.8歲。合并糖尿病14例，高血壓17例，COPD5例，慢性腎功能不全3例，合并2種以上疾病9例。所有病例冠脈造影均顯示多支血管病變，主要包括：左冠狀動脈前降支，左冠狀動脈左主干，左冠狀動脈廻旋支等。術后伴不同程度的呼吸困難、低血壓，心功能為Ⅲ級～Ⅳ級。

1.2 治療方法 常規消毒后，鋪無菌治療巾，在局麻下行冠狀動脈支架植入術后，應用IABP球囊經對側股動脈穿刺，穿刺成功后沿穿刺針放入導絲，并拔去針頭，沿導絲放置1個擴張器，在穿刺處放置導管，將導管送至患者胸主動脈部位，球囊近端位于左鎖骨下動脈平第2肋，遠端位于腎動脈上方，連接反搏機，選擇合適心電圖導聯觸發反搏，使之與心動周期同步。

1.3 結果 40例患者分別治療1～4天，平均63.6 h，全部患者停用IABP后血流動力學穩定，心絞痛癥狀消失，心電圖基本正常，心肌酶譜檢查在正常范圍內，心功能得到有效改善，未發生嚴重的并發癥，順利脫機，康復出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 掌握患者心理狀態，做好心理支持 大部分心肌梗塞患者的心絞痛呈壓榨樣伴瀕死感，患者恐懼，躁動不安，希望搶救成功，護士用溫柔通俗易懂的語言解釋手術過程及術后恢復過程，宣教有關手術的知識，澄清患者對診斷和疾病進程的模糊概念，告知患者聯合治療的重要意義，取得患者密切配合，同時要評估患者的情緒及緊張程度，鼓勵患者說出緊張恐懼的原因，給予安慰和疏導，鼓勵家人及時探視，給予患者精神上的安慰。

2.1.2 術前準備 常規做好術前檢查，包括心電圖、心臟多普勒、胸部x光片以及血尿常規、出凝血時間、乙肝5項、血型等。做碘過敏試驗，術區備皮，術前4 h禁食，腎功能不全（SCr＞120 umol／L或Ccr＜60 mL／min）患者給予水化治療預防造影劑腎病。備齊各種手術急救器材，導管，藥品等，檢查IABP儀器狀況，保證電源和所用氦氣瓶氣體充足，將報警裝置置于工作狀態，選擇相應的反搏球囊導管，若患者體重＞50 kg，身高＞1.6 m，采用40 mL球囊導管為宜〔2〕。開放2條以上靜脈通路，最好給予靜脈留置針，預留注射給藥通路入路，確保通暢，以備緊急情況下可以快速給藥。

2.2 術后護理

2.2.1 心理護理 本組患者均為多支病變植入2個或以上支架，再灌注過程中病情極不穩定，加之應用IABP后要求患者臥床，肢體制動，使患者活動受限，同時又擔心預后，易產生緊張，恐懼，焦慮的情緒，因此醫護人員注重與患者的交流，做好健康宣教，尊重關心患者，動作輕柔敏捷，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，并保持病室安靜，光線柔和，溫濕度適宜，加強基礎護理，以利患者休息和睡眠。指導患者進食清淡，易消化食物，有高血脂、糖尿病者需食低脂、低膽固醇、低糖飲食。

2.2.2 穿刺部位的護理 留置鞘管的一側肢體伸直，防止鞘管扭曲、斷裂或脫出，拔管后術側肢體制動24 h，穿刺點繃帶包扎、沙袋加壓6～8 h，密切觀察穿刺部位有無滲血、出血等。防止IABP穿刺處感染，注意周圍環境衛生，嚴格無菌操作，每日用安爾碘消毒導管穿刺處周圍皮膚，更換敷料，觀察穿刺處有無紅腫，膿性分泌物及血腫，敷料被浸濕時應隨時更換，以保證局部清潔、干燥。

2.2.3 嚴密監測病情變化，保證IABP正常工作

2.2.3.1 心電監測 選擇心電圖波形穩定、R波向上的導聯作為監護導聯，電極片粘貼牢固部位正確，注意患者有無心絞痛癥狀，測量血壓和心率，每15 min 1次，平穩后每30 min測1次。IABP反搏效果有賴于QRS波的波幅，心跳的節律和頻率，有效心律為竇性心律，心率 80～100 次/分，嚴重心動過速（HR＞150 次／min）、心動過緩和QRS波幅多變及室顫均可影響球囊反搏效果甚至停搏。注意觀察患者的心電圖變化，特別是心律、心率及QRS波群的動態變化。若過快或過慢，或發生惡性心律失常，積極查找原因并及時處理。本組中2例患者因心動過緩而運用壓力觸發模式，在心率有顯著變化后調整為心電觸發模式。

2.2.3.2 壓力監測 嚴密監測儀器的各項參數，重點監測反搏壓及反搏波形，有利于及時發現導管移位或氣囊破裂以及觸發失靈等。反搏前后的壓力變化及反搏期間壓力的動態變化，反映了反搏療效和病情變化，動脈收縮峰壓和舒張末期壓反搏后都較反搏前降低，而平均壓上升，即為有效反搏；反搏壓低于患者收縮壓時，應及時報告醫生并查找原因，如出現囊內充氣不足，氣囊打折，氣囊導管位置過低時，即調整到有效的范圍內。反搏期間收縮壓應高于舒張壓10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。同時根據患者的血壓、心率、尿量的監測指標調整患者的補液量及相應的治療。

2.2.3.3 導管護理 患者床頭抬高小于30°，妥善固定氣囊導管，插管一側的肢體保持伸直，不能屈曲。保證各管路通暢壓力穩定，及時了解病情并調整氣囊工作狀態，每班護理人員需對壓力傳感器重新校零，調壓并每隔30～60 min用肝素鹽水沖洗氣囊導管1次，傳感器的位置須與患者的腋中線水平（即右心房水平）。明確報警系統的提示，快速識別各種常見故障并及時排除，保證機器正常運行。

2.2.4 預防并發癥

2.2.4.1 預防栓塞 由于反搏期間球囊的附壁易形成血栓和脫落，而發生腎動脈栓塞，認真觀察并記錄患者24 h尿量，詢問有無腰痛等癥狀，按時、定量沖洗反搏導管，防止血栓脫落發生嚴重的并發癥。文獻報告使用IABP時約有5%～10%的患者可發生股動脈內血栓形成或栓塞〔3〕。主要原因與IABP管堵塞動脈腔影響下肢供血，加之術后抗凝不當，停搏時間長，下肢活動受限（不能屈膝屈髖）及下肢被動護理欠缺有關。加強床邊巡視及交接班，每小時觀察術側下肢組織灌注和末梢循環狀態，注意下肢皮膚的色、溫、覺的變化，注意下肢保暖，加強被動運動。定時監測ACT并根據參數調節抗凝藥物用量，避免1：3IABP工作＞8 h或停搏超過30 min。本組患者未出現栓塞情況。

2.2.4.2 預防出血及滲血 出血的原因是由于在置入氣囊導管過程中與置入后，常采用肝素鹽水抗凝治療，同時由于氣囊的反復充氣和放氣，對血液中的血細胞和血小板有一定破壞。密切觀察皮膚黏膜，穿刺點，尿液，胃腸道以及顱內有無出血傾向，做好抗凝治療的監護。備好魚精蛋白等藥物，預防抗凝過度導致的出血。本組1例患者在術后36 h出現少量牙齦出血，遵醫囑調整藥物濃度，協助患者溫涼鹽水漱口，4 h后出血停止，密切觀察未發現其他部位有出血情況。

2.2.4.3 預防感染 密切監測患者體溫和血白細胞變化，在給穿刺傷口更換敷料時，嚴格無菌操作。檢查穿刺點有無滲血滲液及紅、腫，保持局部清潔、干燥，避免穿刺部位感染的發生。尤其對糖尿病患者更要重視，必要時給予口腔護理，預防口腔感染。若發現嚴重感染征象，立即進行血培養，找出致病菌，遵醫囑給予相應的抗生素治療，控制感染。同時要防止患者肺部感染的發生，在病情允許的情況下，協助患者扣背助咳，予霧化吸入稀釋痰液，有利于痰液排出。本組1例患者術后48 h出現高熱，胸片顯示肺部感染，經抗炎化痰治療3天后，體溫恢復正常，痰量明顯減少。

2.2.5 撤除IABP的護理 當患者癥狀改善，生命體征平穩，精神狀態良好，組織灌注佳，四肢溫暖，肺部無啰音，尿量＞30 mL/h時考慮撤除IABP。拔管前護士向患者說明拔除球囊導管時可能出現的疼痛和拔管后的注意事項，以取得更好的合作。拔管前停用肝素4～6 h，ACT降至200 s以下，氣囊充氣：心率逐漸降至1∶2或1∶3，用50 mL注射器抽盡氣囊內氣體后拔管，局部壓迫止血20～30 min，然后彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫 6～8 h，并絕對臥床24 h，以確保完全止血。

3 小結

PCI術后患者出現心功能低下，其原因可能與術前心功能低下或再灌注損傷有一定關系。應用IABP不但能改善冠狀動脈缺血增加心排血量，同樣改善PCI術后低心排血量患者的心功能。聯合治療對護理要求較高，護理難度大，護士要有豐富的臨床經驗，掌握主動脈球囊反搏的原理，儀器的觀察應用，報警系統的提示及并發癥的觀察和護理，第一時間掌握患者病情變化，為醫生的搶救及治療提供重要臨床數據，保證患者順利渡過危險期，減少并發癥，提高搶救成功率。

〔1〕 梁永新.主動脈內球囊反搏的臨床應用與研究進展［J].國外醫學心血管疾病分冊，2004，31（5）：141-144

〔2〕 劉玲玲，陳紹良，段寶祥，等.主動脈內球囊反搏術臨床應用［J].中國心血管病研究雜志，2004，2（1）：38-40

〔3〕 王曉玲，楊小芳.冠狀動脈支架植入術患者應用主動脈球囊反搏的護理［J].護士進修雜志，2007，22（4）：352-354

（2011-02-23收稿）