頸動脈狹窄行支架成形術的圍手術期護理

譚蓮芬 彭偉英

（廣東省佛山市第一人民醫(yī)院，廣東 佛山 528000）

腦血管疾病（CVD）是神經(jīng)系統(tǒng)常見病和多發(fā)病，病死率約占所有疾病的10%，在CVD中，缺血性卒中（腦梗塞）占大半數(shù)，頸動脈狹窄是缺血性腦血管病的重要危險因素之一〔1〕。關于缺血性卒中的預防和治療，一直以來倍受人們的關注，經(jīng)皮腔內(nèi)血管支架成形術（PTA）能有效改善腦組織血供，緩解臨床癥狀，有效降低因動脈粥樣硬化斑塊脫落引起的缺血性腦卒中。我院神經(jīng)內(nèi)科自開展全腦血管造影術以來，先后為30例頸動脈狹窄患者行PTA，共置入支架33枚，均獲成功，療效滿意。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者30例,男性22例,女性8例，年齡47～69歲。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：一過性頭暈及偏身麻木12例，置入支架14枚；一過性偏身無力5例，置入支架5枚；一過性言語障礙3例，置入支架3枚。10例腦梗塞,患側(cè)肢體肌力級別為4到4+，置入支架11枚。術前均行全面評估，無絕對禁忌證，均進行頭部螺旋CT或磁共振成像檢查，12例顯示有腦部腔隙性梗塞灶；頸動脈超聲及數(shù)字減影血管造影（DSA）狹窄率在60%～80%。其中頸內(nèi)動脈開口23例26枚，8例應用了保護傘（ANGIOGUARD）,椎動脈開口7例7枚。

1.2 方法

1.2.1 手術前準備 術前1周給予口服腸溶阿司匹林300 mg/d，硫酸氫氯吡格雷75 mg/d。行心電圖、全胸片、凝血功能、血常規(guī)、肝功能、抗HIV等項目檢查。術前2 h微泵靜注尼莫通2 mL/h。

1.2.2 手術方法 局部麻醉下行右側(cè)股動脈穿刺，置入8F動脈鞘，予全身肝素化。后將8F導引管送至頸動脈狹窄段附近（椎動脈狹窄者則放置在鎖骨下動脈近椎動脈開口處）行血管造影，測量狹窄血管的長度及直徑，選取適合于病變血管的支架，將帶有微導絲管心通過動脈狹窄處，在導引導管內(nèi)沿微導絲輸送支架裝置，將自膨式支架（椎動脈開口應用球囊支架）跨過血管狹窄部位，對位準確后緩慢釋放支架。對于有嚴重狹窄的患者先用球囊進行預擴張。有條件和必須使用保護傘（ANGIOGUARD）者應先將保護傘放入狹窄血管的遠端釋放，用保護傘的導絲作為導引導絲，支架沿保護傘的導絲置入，本組有8例應用了保護傘。復查造影見支架定位良好，頸內(nèi)動脈狹窄明顯改善，遠端分支血管通暢，無異常者手術結(jié)束。

1.2.3 術后處理 術后嚴密監(jiān)測心率、血氧飽和度、血壓24 h以上，血壓控制在 120～140/60～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肝素化持續(xù)至術后6 h。術后患者接受抗血小板聚集治療，先同時用阿司匹林300 mg/d，硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，3周后再單獨用硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，連續(xù)6個月，后改用腸溶阿司匹林100 mg/d，無不良反應者最好終生服用。

2 結(jié)果

30例患者均成功植入血管內(nèi)支架，術后3例患者血壓偏低，予調(diào)節(jié)尼莫通用量后血壓正常，1例患者因煩躁自行過早拔除彈力繃帶致腹股溝穿刺點出現(xiàn)皮下出血，予加強加壓包扎后出血停止，經(jīng)治療以后腦缺血癥狀明顯改善或消失。術后即行血管造影顯示殘余狹窄率＜20%。經(jīng)3個月以上的隨訪無再狹窄發(fā)生，未見腦梗塞或TIA發(fā)生。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 做好心理護理 向患者及家屬說明手術的必要性及術中、術后可能發(fā)生的不良反應，術后需配合制動，加壓沙袋，臥床24 h，多喝水等注意事項，與患者充分交流，解除顧慮，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以取得合作，積極配合治療與護理。

3.1.2 患者準備 完善各項必要的檢查；穿刺部位備皮（雙側(cè)腹股溝、會陰部）；術前行生活技能培訓，訓練床上大小便，囑患者多吃蔬菜和水果，避免食用甜湯、雞蛋，防止便秘和脹氣；術前6 h禁食、4 h禁水；建立靜脈通道，并避開術側(cè)（右側(cè)）的肢體；術前2 h微泵靜注尼莫通2 mL/h；術前30 min肌肉注射阿托品和苯巴比妥鈉，靜注地塞米松。

3.2 術中護理

3.2.1 協(xié)助患者平臥于手術臺上并充分暴露手術部位，連接心電監(jiān)護儀，以便觀察術中病情變化，檢查足背動脈搏動情況，如強、中、弱，以便術后對照，備好阿托品，多巴胺，異丙腎上腺素等急救藥物，以防反射性血壓下降〔2〕。

3.2.2 因術中患者要使用大量造影劑，導管和導絲在推送過程中可刺激頸動脈血管，可能會發(fā)生血管痙攣造成腦缺血或缺氧，刺激迷走神經(jīng)興奮而導致心動過緩，氣囊擴張時有可能撕裂血管內(nèi)膜和斑塊使栓子脫落而發(fā)生腦梗塞等嚴重并發(fā)癥，因此要密切觀察心率及血氧飽和度，每5～10 min測量并準確記錄血壓，維持血壓在 110～140/70～90 mmHg，隨時詢問患者的感受，肢體感覺，準確判斷患者的病情，做好搶救工作。

3.3 術后護理

3.3.1 密切觀察穿刺部位 術后腹股溝穿刺部位用自粘式彈力繃帶（5 cm×45 cm）包扎。患者回病房后保持右下肢或術側(cè)下肢伸直、制動，動脈鞘管保留4～6 h后拔除，拔除鞘管后即用（5 cm×5 cm）紗塊10片加壓傷口30 min，采用自粘式彈力繃帶（5 cm×45 cm）“X”字法包扎，用沙袋加壓包扎8 h，制動下肢12 h，可取平臥位與術側(cè)臥位交替，絕對臥床休息24 h，密切觀察穿刺部位有無血腫及滲血。術后2天內(nèi)每班在紗塊下緣測量大腿周徑并記錄，對照上一班數(shù)值，以觀察有否皮下血腫，繼續(xù)監(jiān)測心率及血氧飽和度，每30 min測量記錄血壓1次，維持血壓在120～140/80～90 mmHg。本組1例患者因煩躁，過早自行拔除彈力繃帶致腹股溝穿刺部位出現(xiàn)皮下出血，予加強加壓包扎后出血停止。

3.3.2 術側(cè)肢體遠端血液循環(huán)的觀察 嚴密觀察術側(cè)足背動脈搏動及皮膚色澤、溫度及腳趾的活動，每1～2 h進行1次被動肢體按摩，防止下肢血栓形成。經(jīng)常詢問患者下肢感覺，若術側(cè)足背動脈搏動較對側(cè)明顯減弱或下肢疼痛，皮膚發(fā)紺，提示有下肢缺血的可能，應迅速松開加壓包扎繃帶，恢復血運。本組無患者出現(xiàn)下肢血栓形成。

3.3.3 飲食護理 指導患者術后多飲開水，如無顱內(nèi)高壓等禁忌證，當天即飲水2 500 mL以上，術后3 h內(nèi)每小時飲水量為400 mL，以促進造影劑排出 ，增加腎臟的排泄，避免造成腎臟損害。術后宜進食半流質(zhì)，再過度至低鹽低脂易消化飲食，避免進食牛奶、豆?jié){等產(chǎn)氣食物，以免引起腹脹。

3.3.4 并發(fā)癥的觀察 嚴密觀察血壓、心率、皮膚有無瘀斑、牙齦有無出血、有無血尿及黑便等出血癥狀，注意肢體活動情況，評估肌力，同時，密切觀察患者的意識狀態(tài)，如有意識障礙與顱內(nèi)占位體征，提示有顱內(nèi)出血的可能。高灌注綜合征，是介入治療使狹窄血管開通后血流通量急劇增加導致腦過度灌注而造成的不良反應，主要表現(xiàn)為劇烈頭痛，頭脹，嘔吐，意識障礙，嚴重者可發(fā)生顱內(nèi)出血。密切觀察神志、瞳孔及生命體征的變化，控制血壓在140/90 mmHg以下，發(fā)現(xiàn)患者頭痛不適、血壓過高、神志變化、瞳孔異常時，及時通知醫(yī)生處理。心動過緩及低血壓也是PTA術后的并發(fā)癥之一，是由于支架刺激頸動脈竇壓力感受器所致。選用合適的支架及準確的支架釋放是防止心動過緩及低血壓的關鍵，術中釋放支架前預防性運用阿托品也可很好地預防心動過緩、低血壓的措施，術后動態(tài)觀察生命體征，如患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、心動過緩，立即遵醫(yī)囑注射阿托品，多巴胺，腎上腺素等〔3〕。本組3例患者血壓下降，變化最大者由145/94 mmHg降至96/60 mmHg，2例患者予調(diào)節(jié)尼莫通入量為1 mL/h，1例患者停用尼莫通后，血壓維持在110～130/65～90 mmHg。本組病例未發(fā)生心動過緩及高灌注現(xiàn)象。

3.3.5 出院指導 因PTA術后需終生服用抗血小板凝集的藥物，當患者準備出院時，詳細介紹藥物的作用及可能出現(xiàn)的副作用，說明按醫(yī)囑正確服藥的重要性，不可隨意停服或漏服，定時復診；并指導患者在服藥期間如出現(xiàn)各種出血癥狀應及時停藥并就診。保證充足的睡眠，進行適量運動，戒煙酒，宜低脂、低鹽飲食，多食蔬菜水果。告知患者不要用力按摩頸部和頭部，防止支架塌陷，術后3個月來院復查頸部B超，術后1年復查DSA。

4 小結(jié)

PTA是利用DSA系統(tǒng)將導管經(jīng)外周動脈（股動脈）插到頸內(nèi)動脈及椎動脈造影，通過導管將支架輸送到狹窄處釋放支架，支架打開后起到支撐血管壁，改善頸動脈系統(tǒng)血流，從而達到治療缺血性腦卒中的目的。頸段腦動脈狹窄的血管內(nèi)治療（主要是球囊成形術和內(nèi)支架成形術）創(chuàng)傷小、療效好，雖有20年歷史，取得良好效果，但也存在諸多并發(fā)癥，有較大風險，應注重圍手術期護理，做好術前準備，與患者充分交流，解除顧慮，積極配合手術，特別應加強術中、術后生命體征監(jiān)測和并發(fā)癥的觀察護理，保持生命體征平穩(wěn)，加強傷口和體位護理，做好詳細記錄，及早發(fā)現(xiàn)變化，及時報告醫(yī)生，并積極配合處理，才能有效控制或避免并發(fā)癥發(fā)生，促使患者早日康復 。

〔1〕 高紅梅.頸動脈狹窄與缺血性腦血管病觀察［J］.基層醫(yī)學論壇雜志，2008，36（2）：38-39

〔2〕 徐芳.頸動脈狹窄支架成形術的圍手術期護理［J］.護士進修雜志，2010，25（3）：232

〔3〕 劉文光.頸動脈支架置入術治療頸動脈狹窄的護理［J］.中國醫(yī)療前沿雜志，2009，4（19）：91

（2010-11-18收稿，2011-02-18修回）