33例顱內外血管搭橋術后的觀察及護理

董劍紀紅徐鵬

（天津市環湖醫院，天津 300060）

早在20世紀80年代血管搭橋術曾廣泛用于腦缺血病的臨床治療，大樣本臨床研究顯示，該技術并不能改善腦缺血患者的預后，于是它的運用逐漸減少〔1〕。近年來隨著顯微外科的不斷發展，血管搭橋手術再次廣泛應用于缺血性疾病及復雜性動脈瘤的治療。但由于此種手術的風險性較高，術后對于護理具有較高的要求，我科2009年5月1日至2010年5月1日實施的血管搭橋術33例，現將患者的護理體會介紹如下。

1 臨床資料

本組患者男性22例，女性11例，年齡46～69歲，平均57.5歲，術前行 CT血管造影（CTA），腦血管造影（DSA）及灌注核磁（SPECT）檢查。其中缺血性疾病30例（腦血管造影檢查結果顯示21例患者為大腦中動脈狹窄,9例為頸內動脈顱內段狹窄。狹窄程度在50%～69%的有17例,70%～89% 的有9例，90% 以上的有4例。狹窄長度在0.5～1.2 cm），動脈瘤3例（其中1例為煙霧病伴動脈瘤，1例為頸內動脈段巨大動脈瘤，1例為小腦后下動脈起始段梭形動脈瘤）。術前伴高血壓患者17例，其中9例長期服用阿司匹林抗凝治療。

全麻下行顳淺動脈-大腦中動脈吻合術32例，枕動脈-小腦后下動脈吻合1例。

30例患者搭橋成功，病情穩定后自動出院，平均住院日2周，術后24例癥狀較前有不同程度緩解，另6例無明顯改變；其余3例，1例患者術后吻合口出血死亡；1例動脈瘤伴煙霧病患者術后過度灌注致末端血管滲血，再次開顱去骨瓣減壓，閉塞搭橋血管治療，住院34天病情平穩出院；1例搭橋術后1月血管再次閉塞。

2 術后觀察及護理

2.1 常規觀察及護理 血管搭橋術一般為全麻手術，術后患者給予頭高腳低位,將床頭抬高15～30°,利于靜脈回流,減輕腦組織水腫,降低顱內壓。減少頭頸部活動，防止移植血管牽拉、扭曲。盡可能保持臥位舒適,防止因臥位不適引起躁動而致再出血。觀察瞳孔和意識狀態，主要通過呼喚、對話、疼痛刺激等手段判斷意識障礙及昏迷程度。腦血管重建術后血流動力學的不穩定狀態（hemodynamic instablity,H I）常可誘發血壓不穩定，灌注異常，出血等并發癥〔1〕。腦過度灌注常會引發顱內壓升高,由于突然動脈擴張血流明顯增加，血壓過高導致腦組織過度灌注，臨床主要表現為頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、嚴重者可導致吻合口破裂，術區出血。一般給予對癥處理（適度降壓，止痛，抗癲癇），也可以適當給予激素和脫水劑。另外防止腦組織低灌注，不宜過度，過快降壓,以免導致腦灌流不足,引起腦組織的廣泛缺血、缺氧性損傷,不利于腦功能恢復。因此,術后應根據醫囑，術前患者血壓情況，嚴格控制血壓水平，不可過高或過低。每日觀察切取靜脈處傷口敷料是否干燥，定時觀察肢體有無冰冷、發紫、紅腫等情況。減少傷肢活動，避免受壓，扭曲。

2.2 并發癥的觀察及護理

2.2.1 血管痙攣 為血管病術后常見并發癥，本組33例患者中16例出現頭痛等血管痙攣癥狀，對癥治療后全部緩解。精神緊張亦可誘發血管痙攣,護理過程中重視心理調節,減少患者緊張情緒。鈣離子拮抗劑，尼莫地平靜脈給藥時現配現用，用微量泵遵醫囑持續注射，根據血壓調整參數，控制好輸液速度防止發生低血壓；保持足夠的血容量及一定的血液稀釋。本組患者大多行外周靜脈植入中心靜脈導管配合輸液，減少藥物對周圍血管的刺激損害。

2.2.2 顱內出血 術后顱內出血多見于患者術前就有高血壓動脈硬化或抗凝、抗血小板聚集治療。本組1例患者術后當晚出現進行性意識障礙，患側瞳孔散大，復查頭部CT發現術區血腫，急診手術治療，終因搶救無效死亡。故應積極消除引起出血的各種因素，如避免用力活動，對躁動不安的患者應予以適當的鎮靜、止痛治療；嚴密觀察瞳孔及意識變化，患者如出現頭痛、頭暈、嘔吐、血壓升高等癥狀，應立即通知醫生并遵醫囑給予對癥處理。

2.2.3 腦缺血性梗死 血管狹窄患者術前即存在缺血癥狀（頭暈，肢體麻木），搭橋的目的是挽救半暗帶腦組織，而已梗死的腦組織功能無法恢復。術中血管臨時阻斷及術后腦組織腫脹，搭橋血管閉塞，血栓形成，血管痙攣等原因，影響腦組織血液灌注，引起缺血梗死，從而延緩術后患者康復。一些學者認為，術中及術后抗凝、抗血小板聚集治療、保持術中血壓穩定及嫻熟的顯微外科吻合技術，是預防或減少移植血管閉塞的關鍵〔2,3〕。對已發生的移植血管閉塞，重新搭橋是唯一的處理方法。保持呼吸道通暢，高流量吸氧可有效改善腦缺氧情況。有腦缺血癥狀可采用“3H治療”，即高血壓、高血容量和血液稀釋療法，有助于增加腦灌注壓、降低血液粘稠度、改善腦供氧,但有加重腦水腫、增高顱內壓的危險〔5,6〕。本組病例中術后未出現新發腦梗塞，原有缺血癥狀的患者，術后無明顯進一步加重。

2.3 抗凝治療的護理 血管搭橋手術，術后凝血、血栓發生幾率明顯增高。為防止血管內血栓形成，術前術后均應給予抗凝治療。每2 h觀察并記錄移植血管搏動情況，位置為耳屏前相當于顳淺部位。本組患者術后均予以阿司匹林100 mg口服,至少半年。抗凝治療同時，也增加了出血的風險。定時監測凝血四項,根據其結果調整抗凝藥的劑量。密切觀察皮膚、牙齦、黏膜、傷口、顱內等出血傾向。發現有出血傾向，及時通知醫師，根據病情考慮是否停止抗凝治療。

3 小結

近年來，顱內血管搭橋手術在治療不能手術夾閉或栓塞的顱內動脈瘤患者方面已廣泛得到應用，術后嚴密控制血壓，監測患者意識及瞳孔變化，及時發現并處理顱內缺血，出血，腦血管痙攣等并發癥，加強術后基礎護理，可提高患者的生活質量。

〔1〕 焦力群.頸動脈狹窄血管重建后血流動力學不穩定狀態的研究現狀［J］.中國腦血管病雜志,2006,3（1）：24-26

〔2〕 王厚忠，凌鋒，王大明.顱內巨大動脈瘤載瘤動脈球囊閉塞及顱內外血管搭橋術［J］.中國臨床神經外科雜志，2003，8：438-440

〔3〕 Jafar JJ，Russell SM，WoHH.Treatment of giant intracranial aneurysms with saphenous vein extracrania1 to intracranial bypass grafting：indications，operative technique，andresults in 29 patients［J］.Neurosurgery，2002，51：138-144

〔4〕 張麗.血管搭橋顱內巨大動脈瘤孤立術病人的術后護理［J］.護理研究，2010,24（3）：750-751

〔5〕 印紅霞，史繼新，楊慧清，等.顱內外血管架橋治療海綿竇段巨大動脈瘤手術前后的護理［J］.中華護理雜志，2005，40（2）：98-99

（2010-11-02收稿，2011-03-22 修回）