耳鳴的診斷與治療

叢林海 綜述 何曉光 楊一兵 審校

耳鳴(tinnitus)是指無外界聲源刺激時耳內主觀上有聲音感覺，為一類癥狀而非一種疾病。耳鳴不包括幻聽和體聲。幻聽表現為聽到有意義的聲音,如言語、音樂或警笛等，體聲指來自身體其他部位的聲音,如血管搏動聲、腭咽喉肌陣攣的卡嗒聲、咽鼓管異常開放的呼吸聲等，也即既往稱之為“客觀性耳鳴”者。因此，耳鳴是一種主觀感覺，主觀性耳鳴與客觀性耳鳴之稱實屬不當，應避免使用[1]。

耳鳴不是一個獨立的疾病, 而是許多疾病伴隨的一種癥狀。突發性聾、梅尼埃病、聽神經瘤、耳硬化癥等耳科疾病可引起耳鳴,糖尿病、高血壓、高血脂等一些全身性疾病也可引起耳鳴。耳鳴通常伴有煩惱、睡眠困難、注意力不集中, 嚴重者可影響工作、生活和社會交往。如將耳鳴持續時間不足5 min者也計算在內，人群中大約60%在一生中曾經有過耳鳴的癥狀。以耳鳴為主訴的患者約占耳鼻喉科門診的10%～20%。美國和歐洲有17%(15%～20%)的人體驗過5 min以上的耳鳴，其中7%(5%～10%)的耳鳴者經常尋醫問藥，3.5%(2%～5%)的患者耳鳴嚴重影響生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活動，0.8%(0.5%～1%)因耳鳴而猶如殘疾，65歲以上的人33%有過耳鳴[2]。據此保守估計，中國分別有10%的人體驗過耳鳴，5%的耳鳴者尋求醫藥治療，2%的患者耳鳴嚴重影響生活、睡眠、精力集中、工作能力和社交活動，0.5%因耳鳴而猶如殘疾。隨著飲食習慣的變化等因素引起心血管系統疾病的增加、人口老齡化以及工業、環境噪聲的增加，耳鳴的發病率逐年升高，嚴重影響人們的生存質量。因此，耳鳴已經成為臨床迫切需要解決的難題。

耳鳴的病因和發病機制尚不清楚，大多數耳鳴難以明確病因，激發和影響因素極多，尤其是與患者的心理狀態有密切關聯，難以達到對診斷和治療效果進行定性和定量的評估，從而成為臨床治療難題。盡管如此，臨床對耳鳴的診斷和治療常遵循以下診斷與治療原則[3]。

1 耳鳴的診斷

應從耳鳴性質、病因、病變部位、定量等4個方面進行診斷。

1.1耳鳴性質 首先確認耳鳴是否為第一主訴，根據耳鳴是否為第一主訴，有無繼發的神經精神癥狀可分為代償性、非代償性耳鳴。耳鳴輕微或雖然有較重的耳鳴,但患者已經逐漸適應,稱為代償性耳鳴，這時耳鳴可能不是其第一主訴，可以對患者進行解釋說明,不用進行特殊治療。如果耳鳴引起注意力以及睡眠障礙,伴有煩躁、抑郁、焦慮等癥狀,并影響工作以及社交活動則稱為非代償性耳鳴[4]。

耳鳴的性質主要是通過對耳鳴癥狀的主觀描述和耳鳴主觀測試以獲得耳鳴的音調、響度、時間特征及其變化情況等。

1.1.1耳鳴的音調 ①耳鳴的音調可表現為：低調、中調、高調。中、內耳病變常引起低、中調耳鳴，神經性和中樞性耳鳴常為高調；②持續性的耳鳴如蟬鳴聲常為主觀性耳鳴,搏動性或有節奏特征的耳鳴常為“客觀性耳鳴”，音樂聲則常為音樂家特有的耳鳴。③單調、復調、可變調。復調常提示有多個病變部位或病理過程，可變調的耳鳴常提示頸椎病[4]。

1.1.2耳鳴與顱鳴 雙側同頻率的耳鳴,感覺聲音彌散在顱內稱為顱鳴,提示耳鳴的部位可能在聽覺中樞[4]。

1.1.3耳鳴的時間特征 ①根據病程,耳鳴可分為急性、亞急性、慢性耳鳴。在3個月之內發生的耳鳴為急性,病程在4個月～1年的為亞急性,病程大于1年的為慢性,不同病程的耳鳴的治療原則不同。②間斷、持續、陣發性耳鳴。許多正常人可以出現短暫的一過性耳鳴,提示短暫的內耳血管痙攣或聽覺系統功能障礙。梅尼埃病患者的耳鳴與病情波動有關[4]。

1.2耳鳴的病因 盡量從聽覺系統、全身9大系統、心理等3方面采用排除法尋找耳鳴的可能病因。應盡可能通過顳骨和/或顱腦的影像學檢查等方法排除嚴重耳疾病，如聽神經瘤、 橋小腦角膽脂瘤、顱內外血管畸形等，避免漏診。明確耳鳴的病因或誘發因素對于耳鳴的診斷和治療有著非常重要的意義。

1.2.1聽覺系統 應通過詳細詢問病史和進行相應的耳鼻咽喉科檢查，檢查包括聽功能、前庭功能檢查、耳鳴測試(包括耳鳴響度、音調匹配測試、耳鳴掩蔽曲線圖、殘余抑制試驗等)，其它特殊檢查如頭顱CT及MRI等，來推斷耳鳴的病因或找出誘發因素(如噪聲性、耳毒性藥物、特發性突聾、顱腦外傷后遺癥等)。

1.2.2了解全身9大系統的狀況 ①有無高血壓、低血壓、動脈硬化、高血脂、糖尿病等全身系統性疾病，因為這類疾病可能因小血管并發癥、微小血栓等使聽覺系統(包括耳蝸和聽覺中樞)的血供發生障礙引起耳鳴；②內分泌失調(甲狀腺、胰腺、垂體等)可影響耳蝸內外淋巴液循環以及離子濃度發生變化,引起耳鳴；③神經的退行性變(如脫髓鞘病變)、血管袢壓迫、炎癥(如病毒感染)、外傷、腫瘤(聽神經瘤)、藥物中毒等,可引起聽神經的絕緣性能下降產生耳鳴。已經發現頸椎棘神經節與腦干的聽核區之間有直接的神經通路聯系,因此,頸椎疾病可能通過這種神經通路影響聽覺通路。雖然至今未發現下頜關節與聽覺中樞之間存在類似的神經通路,但從胚胎起源上來看,二者關系非常密切,因此下頜關節病變引起的耳鳴的機制可能類似于頸椎病。④植物神經功能紊亂、精神緊張、抑郁等神經精神疾病可以通過邊緣、情感系統影響聽覺中樞。據統計有50%以上的中樞性耳鳴伴有植物神經功能紊亂。⑤變態反應:Slater和Terry(1987)認為有10%的耳鳴由飲食(主要是食物過敏)引起，變態反應可直接或間接對外耳、中耳、內耳、中樞產生影響而引起耳鳴。⑥其它:Goodey (1981)指出咖啡、茶、紅酒、奶酪、巧克力及一些酒精飲料可能引起耳鳴[4]。

因為老年人常常同時有耳部的和全身的多種疾病，如動脈硬化、高血壓、老年性聾、糖尿病等，其引起耳鳴的機制可能是小血管并發癥、微小血栓、頸椎病等使聽覺系統(包括耳蝸和聽覺中樞)的血供發生障礙。所以，老年人耳鳴的病因是復雜的，又稱“綜合征性耳鳴”[5]。

1.2.3心理學評價 耳鳴可使患者出現一定的心理學障礙，這些心理障礙又可加重耳鳴，互為因果關系，形成惡性循環，給患者帶來痛苦，也影響治療效果。因此有必要對患者進行相應的心理學評估，對耳鳴患者的性格、心理障礙進行了解分級，初步了解其心理因素是否是其目前耳鳴的主要因素[6]。Marciano等[7]調查了75例首次就診于聽力門診的持續性耳鳴患者, 發現77%的患者達到心理異常的診斷標準。其中55例有能力配合的患者作了MMPI (minnesota multiphasic personalityIn-ventory)量表調查,發現抑郁、癔癥所占的比例很高。王洪田等[8]發現225例以耳鳴為第一主訴的主觀性耳鳴患者全部存在明顯的心理問題,其中心理因素引起的耳鳴占21.0%,耳鳴引起的心理反應占67.7%,分不清先后(混合性)占11.3%。 心理因素引起的軀體疾病稱為心身疾病,發病部位或易感器官因人而異,以耳鳴為主要癥狀的患者,可能是因為這部分人對耳鳴的中樞神經系統的敏感性較高。遇到這類患者時應仔細追問,盡可能了解患者存在的心理問題,針對病因治療后,耳鳴往往自然停止。

1.3耳鳴的病變部位 用聽力學檢查及影像學檢查等方法確定耳鳴病變部位。

目前尚無有效的方法對耳鳴進行定位診斷，但可通過聽功能、前庭功能和影像學檢查來排除外科疾病，尤其是耳神經外科疾病，以便考慮選擇必要的手術治療。除此以外，通常仍是采用耳聾的定位方法確定耳鳴的病變部位，可分為傳導性(外耳、中耳)病變、蝸性病變及蝸后病變引起的耳鳴。

Eyshold[9]提出根據掩蔽試驗、利多卡因試驗的結果來對耳鳴進行大致的定位診斷,掩蔽試驗有效為內耳性耳鳴，利多卡因試驗有效為神經性耳鳴,兩者均無效為中樞性耳鳴。但耳鳴的發生部位可以是多部位、多原因的,而且臨床上有部分患者對掩蔽治療和利多卡因均有效,因此宜將這部分患者歸納為混合性原因所致耳鳴。通過影響毛細胞離子通路來抑制離子通路異常引起的耳鳴,但其前提是神經傳導通路是正常的,所以掩蔽治療有效的耳鳴多為耳蝸性耳鳴。掩蔽治療無效或只起部分作用時,可進行利多卡因試驗, 從而決定下一步治療方案。利多卡因可能不直接作用于內耳,而主要作用于外周神經,因此對利多卡因試驗有效者可以用抗癲癇藥物。中樞性耳鳴常有雙側耳鳴,有時患者自認為彌散在顱內,耳鳴非常頑固,療效最差[10]。

耳鳴的影像學檢查除了可直接顯示病變的部位、大小和性質外,還可利用代謝、示蹤等功能性方法間接提示神經系統的病變。其中磁共振血管造影(MRA)不需注入造影劑,可以觀察和測量血流速度，是診斷血管畸形引起的耳鳴的重要方法之一[11]。

近年來,隨著現代腦功能成像技術的發展,為耳鳴客觀檢測帶來了新的方法。正電子發射斷層成像研究發現,耳鳴患者的左側顳頂部聽皮質局部腦血流量加快,放射性示蹤劑18F標記的去氧葡萄糖(18F2FDG)示左側聽皮質代謝活躍,且與耳鳴的側別無關，盡管不能明確耳鳴與腦血流量增加及代謝活動增強有何因果關系 ,但提示耳鳴有中樞的參與,這為耳鳴的中樞機理提供了新的客觀依據[12]。

1.4耳鳴的定量評定 在理論上耳鳴作為一種被異常感覺的“聲音”,應該在聽覺系統的某一水平被反映出來,但目前, 仍未找到耳鳴的客觀檢測方法[13]。目前國內對耳鳴的檢查評價主要是通過：①耳鳴測試：耳鳴音調和響度匹配、殘余抑制、掩蔽曲線、最大不適閾等； ②用各種耳鳴量表(如視覺模擬標尺VAS、耳鳴殘疾量表THQ、焦慮抑郁量表等)進行耳鳴及心理方面的量化評定。

1.4.1耳鳴的頻率以及響度匹配 大多數耳鳴為單一音調，響度多在聽閾上5 dB附近。

1.4.2殘余抑制 給予耳鳴頻率聽閾上10 dB的純音或窄帶噪聲，觀察耳鳴響度的變化。如果耳鳴消失或減輕，通常為數秒、數分鐘，但很少超過5分鐘，這種現象被稱為殘余抑制。有殘余抑制者采用掩蔽治療多可取得較好療效。通過掩蔽產生永久性的殘余抑制很難實現，但后效抑制檢查是診斷耳鳴的一個重要部分，它可以向患者證明耳鳴并不是不能消除的[4]。

1.4.3掩蔽曲線 耳鳴能夠被聲刺激所掩蔽是其非常重要的病理生理現象，它同時提供了一種治療方法，也有利于耳鳴的分類。掩蔽最好采用純音或窄帶噪聲。根據耳鳴頻率匹配檢查結果給予相應頻率的強度不斷提高的純音或窄帶噪聲，然后確定剛好使耳鳴消失的最小強度(最小掩蔽級minimum masking level,MML)。按照聽力圖形式記錄的MML的連線稱為耳鳴掩蔽聽力圖，也叫掩蔽曲線。Feldman將其分為匯聚型、分離型、重疊型、抗拒型、分散型、彌散型等。耳鳴掩蔽聽力圖有一定的臨床意義，如梅尼埃病常表現為重疊型[4]。

1.4.4耳鳴評估量表 耳鳴的主觀特征明顯,醫生的量化指標并不能真實地反映患者本人的情緒狀態、對耳鳴的耐受程度等，而大量耳鳴臨床研究文獻在療效評估這個關鍵問題上缺乏正確的評估方法，少數一些作者仍主要采用耳鳴匹配響度的程度來評價療效，但耳鳴響度匹配程度與耳鳴嚴重性的相關性很低。通過耳鳴問卷調查表,正確評價患者情緒狀態、聽力障礙程度及其對耳鳴的耐受程度,以此對患者本人的主觀感受進行正確的評估。近兩年國外在此方面的研究取得很大的進展，在眾多的評估量表中，只有THI(耳鳴致殘量表)被介紹到中國并取得了滿意的效果[14]。黃治物在此基礎上結合國人的特點，也提出“耳鳴主觀程度評價表”并取得滿意的效果[6]。

2 耳鳴的治療

2.1病因治療 對于耳鳴的治療首先應該是病因治療。由于全身性疾病如貧血、腦供血缺乏、高血壓、冠心病、糖尿病等可引起耳鳴，甲狀腺功能低下或亢進等也可引起耳鳴，所以應積極治療有可能引起耳鳴的全身性疾病。由耳部疾患引起的耳鳴,如耵聹栓塞、咽鼓管功能障礙、分泌性中耳炎、梅尼埃病等,應及時進行治療; 聽神經瘤、頸動脈瘤、頸靜脈瘤或動靜脈瘺等應進行手術治療;對于爆震性聾和外傷后引起的耳鳴建議盡早使用皮質類固醇激素,特別是腦外傷,往往伴有迷路振蕩和局部腦水腫,使用激素治療有助于減輕水腫,減少瘢痕形成;由藥物中毒引起的耳鳴應立即停藥。但是由于耳鳴發生機制復雜,臨床上大部分耳鳴無法確定病因,主要進行對癥治療。

2.2對病因不明者，按病程的長短給予不同的方案治療。

2.2.1急性原因不明的耳鳴，可酌情按突聾治療：應用改善內耳微循環藥物、糖皮質激素類藥物、 降低血粘度和抗凝藥物、神經營養藥物、混合氧或高壓氧等治療。

2.2.2亞急性耳鳴 除了繼續采用同急性耳鳴的治療外,還可以根據檢查結果使用藥物治療。

2.2.3慢性耳鳴 最好采用習服治療,同時配合藥物以及心理治療。

目前常用于治療或緩解耳鳴的藥物有血管擴張藥、神經營養藥、抗抑郁藥、抗驚厥藥等。①血管擴張藥:現代醫學大多認為耳鳴與內耳微循環障礙有關,常用于改善內耳微循環的藥物有西比靈、敏使朗、銀杏葉制劑、葛根素、疏血通等[15]；②神經營養藥:彌可保、輔酶A、ATP及維生素B1、B12等對腦神經有營養作用,可作為治療耳鳴的輔助用藥；③抗焦慮、抗抑郁藥:臨床上許多耳鳴患者伴有明顯的情緒損害,尤以焦慮、抑郁多見，對此類患者可酌情使用多慮平、舒樂安定等；④抗驚厥藥:首選氯硝安定。Jastreboff[16]描述耳鳴為癲癇樣神經電活動;劉洪娣[5]用氯硝安定治療耳鳴,有效率達73.8%,且停藥后仍有不同程度的改善；⑤其他耳鳴抑制藥:如利多卡因或卡馬西平,這類藥物對部分耳鳴患者有效。

2.3綜合治療 病因不明確、 病因明確但久治不愈、病因治愈后仍遺留長期嚴重耳鳴者應綜合治療， 包括針對耳鳴及相關心理問題的癥狀治療和病因治療，主要是對癥治療，包括耳鳴習服療法、認知療法、松弛療法、催眠療法、掩蔽療法等等。

2.3.1習服療法 習服療法(TRT)是建立在Jastreoff等[16]提出的耳鳴的神經生理模型基礎上的治療方法,其中耳鳴再訓練治療(TRT)是方法之一,主要通過咨詢和聲治療達到讓患者適應和習慣耳鳴的目的。研究表明,長期嚴重耳鳴的形成與聽覺中樞有關,邊緣系統和自主神經系統也參與了耳鳴厭煩情緒的產生。習服療法主要機制是通過長期習服訓練使神經系統重新整合或再編碼,以降低中樞敏感性,增加中樞抑制或濾過功能,打破耳鳴與不良情緒之間的惡性循環鏈,最終達到對耳鳴的習服[17，18]。① 聲治療：在大多數病例中,改變患者的背景聲音環境非常重要, 此時患者的確感知到聲音,但是耳鳴的聲音相對地變得不再明顯。增加耳鳴患者環境的背景聲音有助于減弱患者神經中樞對耳鳴聲音的分辨,從而減弱對它的感知。掩蔽并不是TRT理論中的聲治療。掩蔽是通過以特定的聲音抑制耳鳴聲使其不被大腦感知,而適應是對所感知的耳鳴聲的神經連接的再訓練,如果耳鳴聲被掩蔽器抑制而不被感知,就無法進行再學習和適應[10]。②松弛訓練:耳鳴患者常常伴有緊張或抑郁等情緒,身體也不能得到很好的放松和恢復,所以用松弛訓練讓患者身心松弛。具體方法如下:患者閉目靜坐或平臥,用意念控制神經和肌肉的緊張性,先從頭皮、額部、面部肌肉開始放松,逐漸將上下肢、胸部乃至全身的肌肉放松。每天1～3次,每次10～20 min。③注意力轉移:轉移注意力就是要無論在何種情況下,患者一旦感到耳鳴,就能立即把注意力轉移到其他事情上,忽略耳鳴的存在。④心理咨詢和調適:患者對耳鳴的認識或態度以及心理狀態對耳鳴治療效果有重要影響。許多患者錯誤地認為耳鳴預示著耳聾、癡呆、腦血管意外等疾病的發生,因此,醫生需要正確引導患者,讓患者正確地認識耳鳴,不斷強化其戰勝耳鳴的意志,改變用藥物使耳鳴停止才算治愈的錯誤觀點,放棄對藥物的長期依賴,爭取盡快習慣或適應它,學會與耳鳴和平共存。習服療法需每天進行。患者應長期(1～2年)堅持訓練,長期療效達80%以上。王洪田等[19]臨床研究資料表明,80%的患者經過18個月的完整治療,可以達到穩定的適應效果。Mazurek等[20]報道TRT伴隨心理治療,不僅可改善耳鳴,還可改善那些嚴重耳鳴患者伴隨的非聽覺問題,包括失眠、抑郁、焦慮,尤其是年齡超過過65歲、耳鳴持續10年以上的慢性失代償性耳鳴患者,效果更為明顯。因此,TRT作為無不良反應、簡單易行、穩定有效的治療耳鳴的方法正在世界范圍內推廣。

2.3.2掩蔽療法 掩蔽療法是耳鳴治療中一種有效的方法,其原理是用與耳鳴匹配的聲刺激產生掩蔽效應,以促進患者對耳鳴的適應[21]。作為掩蔽療法的掩蔽器種類很多,例如助聽器專用的耳鳴掩蔽器、隨身聽、Mp3等。有聽力損失的患者首選助聽器,王更慧等[22]對20例伴有聽力下降、病程在1年以上的耳鳴患者,觀察配戴助聽器至少6個月后耳鳴的變化情況，20例耳鳴總的有效率為75%,對于伴有聽力下降的耳鳴患者,配戴助聽器不僅能夠補償聽力,而且對耳鳴也有治療作用。用Mp3改制的掩蔽器的優點為來源和攜帶方便,制作使用簡單,費用低,患者更易接受。

2.3.3經顱磁刺激(TMS) 其原理是神經電生理學與功能神經影像學的研究顯示慢性耳鳴與聽覺中樞過度自發性電活動有關,也有證據表明慢性耳鳴與聽皮層功能重組或可塑性變化有關。實驗證實,通過經顱磁刺激,可以誘發嚙齒類動物聽覺皮層的神經活動度發生長期持續的改變,這表明TMS將可能成為一種有效的治療慢性耳鳴方法。經顱磁刺激治療耳鳴目前在國際上尚處于起步階段,仍屬于一種較前沿的治療手段,目前在國內TMS已應用于神經系統疾病如癲癇、抑郁癥的治療[23]。

2.3.4認知-行為療法(CBT) 其治療方法是通過明確使耳鳴和聽力下降加重的危險因素并加以預防,而且通過放松訓練、學會轉移注意力和在富集聲音的環境中如制作背景音樂(輕音樂等)幫助患者減少煩躁情緒并提高患者對耳鳴的耐受能力[24]。

2.4心理治療 耳鳴與心理因素密切相關,兩者互為因果。臨床醫生在耳鳴的診治過程中,首先要與耳鳴患者進行充分的交流,詳細了解其病史及心理狀況,重視心理和社會因素對耳鳴的影響。對患者進行全面的檢查，排除器質性疾病后,應耐心向患者解釋疾病的發生、發展及疾病的性質,改變患者對耳鳴的錯誤認知,消除患者的疑慮和不必要的擔心,增加患者治療耳鳴的信心。在與耳鳴患者的交流過程中一定要避免給患者帶來負面的信息,如耳鳴治不好、治療效果差等。對于嚴重的耳鳴患者或懷疑有心理障礙的患者應采用心理量表對患者的心理狀況進行評定,如果患者存在較嚴重的心理障礙,可以建議患者進行心理治療或采用適合的精神類藥物治療[25]。

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