成人脛骨穿刺骨髓腔輸液在院前急救中的應用及護理體會

李慧

(廣西中醫學院附屬瑞康醫院急診科，南寧市 530011)

院前急救患者往往情況緊急﹑病情危重，需要立即建立輸液通道以搶救生命。但因院前急救環境多變，且患者常伴血容量不足而導致外周血管塌陷，通過外周靜脈建立輸液通道不易成功。我院在院前運用脛骨穿刺骨髓腔輸液急救危重成年患者，效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為2008年2月至2011年2月在我院進行院前搶救的8例患者，其中男6例，女2例;年齡22～73歲;外傷致失血性休克4例，上消化道出血2例，宮外孕2例;7例接診時血壓40～65/70～90 mmHg，1例血壓測不出;心率100～160次/min。昏迷2例，神志淡漠3例，神清但煩躁不安1例，神清2例。接診時均未建立輸液通道。

1.2 方法

1.2.1 脛骨穿刺建立輸液通道方法 用無菌帶針芯的16～20號骨穿刺針，取脛骨中部稍上方處，常規穿刺部位碘酒酒精消毒。雙手戴無菌手套，右手持穿刺針，左手拇食指拿一無菌紗布固定針頭，與皮膚呈90°角進針，用掌心頂住穿刺針輕巧有力地向下捻轉，當感到阻力突然降低時停止進針，接注射器回抽出骨髓液證實在骨髓腔內，同時即刻注入生理鹽水檢查通暢情況。自制膠布(見圖1):沿右邊兩個長方形交界線向中間剪開至保留約0.5 cm部分相連，并沿此邊反折成90°角。長的長方形纏繞肢體，短長方形纏繞穿刺針;固定骨內穿刺針，連接已排空氣體的輸液管和三通管，軟枕支撐膝關節，均加壓輸液。

圖1 自制膠布

1.2.2 其他救護措施 接診病人后迅速準確評估病情，立即予以吸氧，保持呼吸道通暢，連接多功能監護儀監測，插尿管接尿袋留置觀察尿量。

2 結果

8例病例均由護士穿刺成功，從穿刺到輸液通道建立用時1～3 min，加壓輸液狀態下輸液速度10.0～15.0 ml/min，血壓回升至正常的時間為4～10 min，穿刺針無松動或滑脫，穿刺孔周圍無腫脹或感染，無骨髓炎發生。

3 討論

院前急救與院內急救相比，救治與操作的環境相對較差，急救的儀器設備相對簡陋，搶救過程又直接受到患者及其家屬監督或情緒的影響，轉送途中車輛顛簸及急剎車等意外影響［1］，在外周血管建立輸液通道技術難度大，或由于病人傷勢較重，失血過多，大批急救傷員靜脈通路的建立比較困難。在這種情況下，建立靜脈替代途徑進行給藥是搶救的關鍵。建立骨髓通道進行骨髓輸液作為一種有效的輸液方式，被國外急救組織廣泛采用。很多歐美國家已將其作為急救措施之一，要求醫護人員必須熟練掌握［2，3］。

骨髓穿刺方法中研究最多且最常用的部位是脛骨近端［4］。脛骨粗大，周圍無重要內臟器官干擾;脛骨穿刺后易于固定穿刺針，不影響心肺或腹部的醫療操作，所以我們首選脛骨骨髓穿刺。

3.1 穿刺前護理 脛骨骨髓腔輸液必須嚴格掌握其適應證。骨質疏松、骨質硬化癥、嚴重出血性疾病、穿刺部位感染、穿刺側脛骨骨折或嚴重外傷等均為禁忌證。接診病人時即應有意識地向患者家屬或患者周邊人員盡可能了解患者情況。

3.2 穿刺時護理

3.2.1 穿刺時應嚴格無菌操作，動作熟練，穿刺時用力適中，避免大幅度上下移動或左右擺動穿刺針，必要時由助手或旁人協助固定穿刺側肢體后穿刺。避免在同一部位反復穿刺，以防過度損傷、感染，或輸液時藥液從殘孔漏出。骨髓輸液穿刺后，固定到位是一個不容忽視的問題，在搬動轉運時常由于病人煩躁而容易脫出［5］。穿刺成功后應妥善固定穿刺針。我們用自制形狀膠布固定穿刺針，效果良好，無一例穿刺針松動或脫出。

3.2.2 穿刺成功后立即注入肝素生理鹽水5～10 mL，此方法可有如下作用:①驗證穿刺針是否達到骨髓腔內;②了解穿刺針通暢程度;③了解液體是否從穿刺針旁漏出;④預防穿刺針堵塞。如穿刺針未達骨髓腔內，可表現為注入肝素生理鹽水時阻力增大，則應將穿刺針沿著針道方向持續均勻旋轉進針達到骨髓腔;如液體從穿刺針旁漏出，可能是在穿刺時穿刺針搖擺所致，或高齡患者骨質疏松，骨皮質碎性增加，此時需更換更大一號骨髓穿刺針，沿原針道方向持續均勻旋轉進針并妥善固定好。穿刺針堵塞常見為血凝塊或骨髓組織堵塞，立即注入肝素生理鹽水可沖掉堵塞組織，接上輸液管道并加壓輸液后，穿刺針一般不會再次堵塞。

3.2.3 輸液速度是搶救低血容量休克病人成功的關鍵。有臨床研究報道，在一般壓力和加壓39.9 kPa情況下，靜脈輸液的速度為13.1 ml/min和40.9 ml/min，而一般情況下經脛骨骨髓腔輸液速度為(18.9±1.28)ml/(kg·h)，加壓時輸液速度可增加數倍［6，7］。我們接上輸液管后均立即加壓輸液，血壓在10 min內均能很快上升。

3.3 穿刺后護理 骨髓通道建立后應注意病情變化，監測生命體征，加強基礎護理。如外周血管充盈，則應及時建立外周血管通道，待病情穩定后，及時拔除骨髓穿刺針，觀察穿刺孔及下肢血運情況，減少骨髓穿刺并發癥的發生。

本組病例均能迅速搶救成功，血壓及心律能在短時間內恢復正常，穿刺針固定良好，輸液通道通暢，無穿刺并發癥發生，但因病例數尚少，尚需進一步積累更多的臨床經驗。

［1］ 魏紅云，方玉桂，鮑光欣，等.長途轉診病人的院前急救護理［J］.南方護理學報，2005，12(1):48.

［2］ 馮正權，吳玉明.骨髓輸液技術的發展及應用［J］.醫療衛生設備，2003，2:25－27.

［3］ Dries DJ，Sample MA.Recent abvances in emergency life support［J］.Nurs Clin North Ann，2002，37(1):1.

［4］ Waisman M，Waisman D.Bone marrow infusion in adults［J］.J Trauma，1997，42(2):288－293.

［5］ 袁曉敏.骨髓輸液在院前急救護理中的應用［J］.青島醫藥雜志，2010，40(1):41.

［6］ Warren DW，Kissoon N，Sommerauer JF，et al.Comparison of fluid infusion rates among peripheral intravenous［J］.Ann Emerg Med，1993，22(2):183－186.

［7］ Iwama H，Katsumi A，Shinohara K，et al.Clavicular approach to intraosseous infusion in adults［J］.Fukushima J Med Sci，1994，40(1):1－8.