CT導向下顱內血腫微創介入術的臨床應用

唐國強

(湖北省房縣人民醫院CT室，房縣 442100)

顱內血腫的傳統治療方法為手術切開引流或臨床保守治療［1］。自CT機問世以來，由于CT能清楚顯示腦內結構和病灶的位置，從而改變傳統定位中靶點不可見的問題。傳統立向定位技術雖然較普通X線定位具有明顯的優越性，但操作復雜。筆者在實際工作中，總結出一套操作簡便、費用低廉、穿刺成功率高、使用于有CT機的基層醫院的方法，現介紹如下。

1 術前準備

1.1 病人準備 術前作常規頭顱CT平掃;頭部備皮;凝、出血時間測定及麻醉藥皮試。

1.2 器械準備 CT機1臺;顱骨鉆1把，轉速應小于700轉/min，鉆頭規格為3～4.5 mm;YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針2根(專利產品)［2］;引流袋1個;無菌手術包1個，10 mL或50 mL注射器1具。

1.3 藥物準備 局麻用1%的普魯卡因1支及尿激酶2萬單位。

1.4 機房準備 術前紫外線照射2 h。

1.5 手術者準備 術前一定要認真閱讀YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針說明書。

2 操作技術

2.1 操作方法 常規準備后，把患者抬放在掃描床上，不要把頭部放在頭架內(煩躁、不合作的患者需鎮靜處理)。根據前次CT平掃圖片確定血腫中心或血腫最大層面位置，進行設置并掃描，圖像顯示為血腫最大層面(圖1)。操作員打開機架定位燈，燈亮后把事先準備好的金屬標記(常用對X線吸收強且不引起偽影的物件如釘書針等)貼附于定位線投影在頭皮表面的交點上下;然后重新設置血腫最大層面的掃描數據并進行掃描，圖片以顯示金屬標記為主，并調整金屬標記使此點與血腫中心距離最近(圖2)，測量血腫中心與金屬標記的連線長度，該連線長度為穿刺深度，并使該連線與地面平行。操作員進入掃描間，取下金屬標記，用龍膽紫標記，可稍改變頭部位置以更大程度地暴露穿刺部位。手術者常規消毒患者皮膚，鋪手術洞巾，局部注射1%的普魯卡因麻醉皮膚及皮下組織。局麻后手術者手持顱骨鉆，取適當角度進行穿刺，穿刺時避開重要功能區和血管。當穿刺針到達一定深度時，將鉆頭與電鉆分離，重新設置血腫最大層面的掃描數據并掃描(圖3)，根據所得圖像確定穿刺針是否在血腫中心。在有暗紅色血液經穿刺針內涌出時，取出引流管、密封環、無孔蓋帽，引流管一頭與三通針體側引流口連接，一頭與注射器相連，拔出鈍頭針蕊，將無孔蓋帽與三通針體擰緊，接上50 mL針筒緩慢均勻抽出血塊。若積血黏稠度高或已凝固、不易抽吸時，采用針型血腫粉碎器來回進退方法后抽吸，但應控制穿刺針于血腫內，將血凝塊搗碎并吸出，一般吸出血液為原出血量的1/3，最多不超過1/2，以免抽取過多誘發大出血，同時忌抽吸過猛，過快。關閉與注射器相連的側孔，此時再行該層面CT掃描(圖4)。所獲圖像應完整顯示穿刺針，調整好穿刺針的引流孔。若仍顯示有較大血凝塊，即用無菌生理鹽水適量，予適當沖洗血腫腔，一定要等量置換，待沖洗液基本澄清時，將尿激酶2萬單位溶于5 mL生理鹽水，注入血腫腔，取下50 mL注射器后接引流袋，暫時封閉引流管外端并加壓包扎。2～4 h后，再開放引流，每12 h重復1次。CT跟蹤血腫變化直至血腫基本清除即可拔出三通針體。2.2 圖像處理技術 在拍片時采用雙窗處理:圖1、圖2、圖3、圖片4用顱窗，WW:100，WL:38。然后再對圖2、圖3、圖4改用骨窗，WW:2500，WL:200以顯示金屬標記及穿刺針。

圖1 血腫最大層面

圖2 調整血腫中心距離到最近

圖3 最大層面的掃描

圖4 關閉側孔后的掃描

3 討論

高血壓腦出血是中老年人的常見病、多發病，死亡率高，致殘嚴重［3，4］，在發病后20～30 min即可形成血腫，出血會引起腦組織受壓移位，腦細胞破壞崩解，當血腫量達到一定程度時可造成血液循環障礙、酸中毒等，具有高死亡率和高致殘率。常規外科手術治療損傷性大、費用高。CT導向下顱內血腫抽吸術使用微創技術，局麻下進行，不僅能減少損傷，而且能準確地到達血腫中心，使穿刺、抽吸、液化、沖洗、粉碎血腫一次完成，具有創傷小、費用低、手術時間短、并發癥少的特點，適用于高齡、危重、身體條件差的病患，特別對大腦基底節區的局限血腫穿刺抽吸效果好。但是，CT導向下顱內血腫抽吸術要求醫務人員不僅具有牢固的醫學知識，還需要有豐富的臨床經驗及臨場應變能力，同時要嚴格掌握其適應證及禁忌證。

隨著科學技術的發展，CT機也發生著日新月異的變化，特別是螺旋CT的出現，使得原來那種掃描時間長、圖像顯示慢的普通CT漸漸被淘汰。CT導向下顱內血腫抽吸術的出現，不僅擴大了普通CT的使用范圍，而且具有操作簡單、費用低廉的特點，同時解決了CT導向下顱內血腫抽吸術占機時間長的缺點，使普通CT機“變廢為寶”。

［1］ 陳星榮，沈天真，段承祥，等.全身CT和MRI［M］.上海:上海醫科大學出版社，1994:873.

［2］ 北京萬特福科技有限責任公司.YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針說明書［X］，2011.

［3］ 雷環桂.微創清創術治療高血壓腦出血32例臨床分析［J］.微創醫學，2006，1(4).

［4］ 原曉玲，楊發明.顱內血腫微創清除術結合中藥治療高血壓性腦出血臨床分析［J］.中國醫藥導報，2010，7(8):35－36.