腹腔鏡與開腹手術行子宮肌瘤剔除術的臨床對比研究▲

蔣 麗 白 華 韋妙成 黃飛鳳 莫琳玲 譚開亮 莫 云

(廣西區婦幼保健院婦科，南寧市 530003)

子宮肌瘤為女性生殖系統最常見的良性腫瘤，在35歲以上的婦女發病率高達20%以上［1］，以往對有手術指征的子宮肌瘤均行開腹手術將子宮肌瘤剔除或手術切除子宮。隨著腹腔鏡手術的發展和操作技術日趨成熟，腹腔鏡治療子宮肌瘤既能切除肌瘤、控制癥狀，又能保留子宮，已為人們逐漸接受［2］。為探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的可行性、安全性、優越性，本文就兩種術式對比分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年6月至2011年3月我院共施行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(LM)50例(腹腔鏡組)，年齡23～43歲，平均(35.25±5.36)歲，已婚48例，未婚2例，已生育39例，不孕11例，其中單發肌瘤38例(38個)，多發肌瘤12例(28個)。以2005年1月至2011年3月行開腹子宮肌瘤剔除術的58例為對照組(開腹組)，患者年齡24～46歲，平均(36.18±5.10)歲，已婚55例，未婚3例，已生育50例，不孕8例。開腹組單發肌瘤43例(43個)，多發肌瘤15例(35個)。患者術前均行B超檢查及婦科內診檢查，明確子宮肌瘤大小、數目、位置及活動程度，兩組患者年齡、生育史、肌瘤生長部位差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術指征 ①迫切希望保留生育功能或子宮;②均為單發子宮漿膜下肌瘤或肌壁間肌瘤不突向宮腔;③肌瘤直徑4～10 cm;④術前排除子宮頸和子宮內膜惡性病變，并經婦科檢查及超聲檢查證實為子宮肌瘤，且無心、肺、肝、腎疾病及其他炎癥。

1.3 手術方法 ①麻醉:術前準備同常規剖腹手術，采用頭低臀高位，全身麻醉或選擇腹膜外麻醉;②腹腔鏡組:取膀胱截石位，陰道置舉宮器(未婚除外)，導尿，在臍周處行1 cm切口，氣腹穿刺，腹腔鏡壓力＜12 kPa，選取10 mm腹腔鏡進腹探查，于左、右下腹相當麥氏點水平分別穿刺15 mm及5 mm，必要時可在恥骨聯合上方偏左另作一5 mm操作孔。鏡下明確子宮肌瘤的大小、位置及類型，然后在設定的子宮切口處注入縮宮素20 U，單極切開肌瘤表面子宮漿肌層，抓鉗鉗夾肌瘤并剔除，利用腹腔鏡專用粉碎器粉碎后取出。雙極電凝止血或可吸收腸線雙層縫合。③開腹手術組:常規開腹，選擇恥骨聯合上方橫切口或下腹正中縱向切口，進入腹腔后在肌瘤突出處切開子宮漿肌層，剔除肌瘤后縫合殘端肌層;④術后治療:常規預防性應用廣譜抗生素3 d，早期下床活動，禁性生活2個月。

1.4 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、術后下床活動時間(min)、排氣時間、尿管留置時間、住院時間以及術后熱病率(體溫超過38℃2次，或超過38.5℃1次)、手術并發癥等(術中臟器損傷、尿潴留、感染等)。術后1個月、3個月門診復查。

1.5 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件，所有計量數據均以±s表示，兩樣平均數間比較采用t檢驗，兩組間率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 兩組手術全部成功，腹腔鏡組除部分患者稍感雙肩酸痛外，無其他并發癥發生。開腹組術后尿潴留2例，傷口感染1例，經換藥處理后Ⅰ級愈合，并發癥發生率5.17%。腹腔鏡術后并發癥較剖腹手術少見(P＜0.05)。

2.2 術中情況 腹腔鏡組所需時間較開腹組延長(P＜0.01)，手術時間、術中出血量與開腹組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量比較

2.3 術后情況 腹腔鏡組術后胃腸功能恢復時間、下床活動時間、留置尿管時間、住院時間比開腹組明顯縮短(P＜0.01)，術后熱病率少于開腹手術組(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者手術后情況比較

2.4 病理結果 術后病理檢查結果均證實為子宮平滑肌瘤。

2.5 術后隨訪 術后隨訪1個月、3個月，所有病例均恢復良好。

3 討論

3.1 LM的優越性 傳統的開腹子宮肌瘤切除術的主要缺點是對患者的創傷大，對腹腔干擾多，術后恢復慢，而LM的優越性在于其對患者的損傷小，對腹腔干擾少，能保持機體內環境的穩定，且術后恢復較快［3，4］。本組資料結果顯示，腹腔鏡組術中出血量與開腹組比較差異無統計學意義，但術后肛門排氣時間、留置尿管時間、下床活動時間、術后住院時間較開腹組縮短，差異有統計學意義。此外，LM腹部切口小、美觀，切口愈合快，且不易感染，切口甲級愈合率100%。本研究腹腔鏡組手術時間比開腹組稍延長，考慮可能與醫療器械的配置及手術操作的熟練程度有關，相信隨著腹腔鏡器械的不斷更新、改進及手術操作技巧的逐漸完善和提高，將有望縮短LM的手術時間。

3.2 手術適應證 LM成功的先決條件是選擇合適的手術病例。據文獻報道，腹腔鏡手術嚴重的并發癥的發生率為0%～1.8%［5］。本組開腹組術后并發癥發生率5.17%，而腹腔鏡組術中及術后無并發癥發生，這可能與我們正確合理地選擇手術病例密切相關。近年來，關于LM手術適應證方面的界定存在許多爭議，有學者認為LM手術適應證為:年齡＜45歲，漿膜下或子宮肌壁間肌瘤，肌瘤個數＜5個，最大直徑＜10 cm，肌瘤合并不孕或習慣性流產等［6］。但也有人提出當肌瘤≥14 cm或徑線＞3 cm，子宮肌瘤超過4個時，不應行LM，選擇肌瘤最大徑線長度＜8 cm的漿膜下或肌壁間突向漿膜的病例較為合適［7］。本組資料中，子宮肌瘤最大直徑≤10 cm，1例多發性肌瘤患者肌瘤多達4個，由于均為直徑3～10 cm的漿膜下肌瘤，故成功施行了腹腔鏡子宮肌瘤剔除術。由此可見子宮肌瘤剔除術是否適于由腹腔鏡完成，應視肌瘤的類型、位置、大小及是否有并發癥而定。另外，手術的成功實施還與術者對腹腔鏡手術技巧掌握的熟練程度、手術器械配置是否完善等綜合因素有關。隨著腹腔鏡應用的日趨廣泛，手術技巧日趨成熟，LM的手術指征將日益擴大。

3.3 手術技巧 ①病例的選擇:術前婦科檢查，初步確定子宮的大小，經盆腔B超確定肌瘤的類型、數目和位置，綜合分析手術成功的可能性。②術者必須具備良好的腹腔鏡操作技巧，這是手術成功的關鍵［8，9］;術中應根據肌瘤的大小、數目、位置，采用個體化的手術方案，特別是多發肌瘤，應該有獨立的切口，不能一處切口取出多個肌瘤;還應防止電凝過度，影響創面愈合。③須具備腹腔鏡縫合技術，腹腔鏡子宮肌瘤切除術的關鍵在于殘腔的處理，這不僅可以滿意止血，而且可以關閉局部的子宮切口，恢復正常解剖形態。本研究中腹腔鏡組術中主要采用了連續鎖邊縫合和雙層縫合方法，止血和縫合效果滿意。縫合過程中我們的經驗是子宮切口邊緣處應全層縫合，這樣可以避免形成深部血腫;肌層缺損較深時最好采用雙層縫合方法，以減少殘腔形成的可能性。④與助手默契配合，這是培養年輕醫師的方法和機會，也能體現科室的團隊意識，調動大家的積極性。⑤切除肌瘤的取出:＞1.5 cm的肌瘤用旋切器旋切成條狀取出，＜1.5 cm的肌瘤直接從操作孔鉗夾取出，無需另行切口，以免形成新的創面。

本組結果表明，LM效果好，并發癥發生率低，術后住院時間短，患者恢復快。但術者必須具備良好的腹腔鏡手術技巧，特別是鏡下縫合技術，同時，病倒應選擇恰當。隨著腹腔鏡技術的提高、器械的改進，LM具有更廣泛的應用前景。

［1］ 柳 洲.子宮肌瘤的介入治療［J］.現代婦產科進展，2000，9(3): 220－221.

［2］ 郎景和，冷金華.婦科腹腔鏡的現狀及展望［J］.實用婦產科雜志，2002，18(2):67－70.

［3］ 曹澤毅主編.中華婦產科學［M］.北京:人民衛生出版社，1999: 1822－1826.

［4］ 黃亦萍.腹腔鏡子宮肌瘤剔除與開放式手術臨床分析［J］.中國現代醫生，2010，48(17):29，47.

［5］ Miller CE，Myomectomy.Comparison of open and laparoscopic techniques［J］.Obstet Cynecol Clin North Am，2000，27(2):407－420.

［6］ 甄作均，楊 明，李光儀主編.實用微創外科手冊［M］.北京:人民軍醫出版社，2004:442－446.

［7］ 黃建昭主編.臨床婦科腹腔鏡診療學［M］.廣州:廣東科技出版社，2002:137－138.

［8］ 鄭勵勵，李光儀，陳春霞，等.腹腔鏡下子宮肌瘤切除術178例分析［J］.中國內鏡雜志，2001，7(6):47－48.

［9］ 何海燕.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術20例體會［J］.中國醫藥導報，2008，5(27):129.