改良間斷縫合法行二尖瓣生物瓣置換的臨床研究

馮 旭 鄭寶石 謝曉勇 何 巍 吳熙明

(廣西醫科大學第一附屬醫院心胸外科，南寧市 530021)

隨著人們對生物瓣的認識提高，越來越多的瓣膜病患者接受生物瓣置換。目前臨床上廣泛使用的為第二代有支架生物瓣，二尖瓣生物瓣置換時，生物瓣瓣腳可能造成下瓣困難及左室后壁損傷，我們采用改良間斷縫合方法行二尖瓣生物瓣置換，操作簡單，下瓣容易?，F報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 62例二尖瓣瓣膜疾病患者中，男35例、女27例，年齡21～76(52.3±4.6)歲;體重35～72 kg(46.5± 7.5)kg;風濕性心臟瓣膜病51例，心內膜炎8例，退行性病變3例;超聲心動圖示二尖瓣狹窄并關閉不全37例，單純二尖瓣狹窄15例，單純二尖瓣關閉不全10例;合并三尖瓣關閉不全者39例，伴有左房血栓9例;X線胸片示心胸比率0.50～0.90(0.63±0.10);術前心功能Ⅱ級9例、Ⅲ級23例、Ⅳ級30例。23例采用傳統間斷縫合法為對照組，39例采用改良間斷縫合法為治療組。兩組與手術相關資料:對照組年齡(52.5±4.3)歲，體重(47.2±8.3)kg，心胸比(0.64±0.36)，合并三尖瓣關閉不全14例，伴有左房血栓3例;治療組年齡(52.2±3.9)歲，體重(46.2±7.6)kg，心胸比(0.65±0.32)，合并三尖瓣關閉不全25例，伴有左房血栓6例。以上兩組各指標比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉、體外循環及手術方法 兩組病例均采用氣管插管吸入靜脈復合麻醉，橈動脈或股動脈有創測壓。中度血液稀釋，以膠體為主預充液。取胸部正中切口，常規建立體外循環，全身肝素化(3 mg/kg)。采用德國STOCKERT ST型人工心肺機非搏動灌注，科維一次性體外循環管道，進口膜式氧合器(成人型)。主動脈根部順灌改良thoma's心臟停搏液，采用中低溫心臟停跳體外循環。經右房－房間隔切口，伴有左房血栓者先行血栓清除，生理鹽水反復沖洗;切除病變的瓣葉及瓣下組織，測瓣選用相應型號的生物瓣;改良間斷縫合或傳統間斷方法縫合生物瓣;伴有三尖瓣關閉不全者行三尖瓣kay's或DeVega成形。傳統間斷縫合法23例，其中Carpentier-Edwards Perimount瓣9個，國產佰仁思生物瓣14個;27號瓣膜12個，25號瓣膜11個;同時行左房血栓清除3例，三尖瓣成形14例。改良間斷縫合法39例，其中Carpentier-Edwards Perimount瓣13個，國產佰仁思生物瓣26個;27號瓣膜28個，25號瓣膜11個;同時行左房清除6例，三尖瓣成形25例。

1.3 改良間斷縫合法 具體操作方法是:①從瓣環的約9點位置開始間斷縫合，連續縫合6針，直到3點位置，這6針縫線暫時不上瓣，見圖1。②繼續間斷縫合6針并生物瓣膜上瓣，總共12針，如果保留后瓣則用折疊方法縫合后瓣環，上瓣時設計好生物瓣瓣環上的藍線標志在左室后壁，見圖2。③提起未上瓣的縫線，進一步暴露二尖瓣瓣環，下瓣，下瓣后打結已上瓣的縫線。④將未上瓣的9點至3點位置的6針縫線上瓣，打結，見圖3。

圖1

圖2

圖3

2 結果

2.1 體外循環、主動脈阻斷時間 傳統間斷縫合法體外循環時間(56.5±14.6)min，主動脈阻斷時間(30.5±6.3)min;改良間斷縫合法體外循環時間(59.3±15.5)min，主動脈阻斷時間(33.0±6.4)min。接兩者的體外循環時間(t=0.701 8，P=0.485 5)、主動脈阻斷時間(t=1.494 3，P=0.140 3)差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 臨床效果及隨訪 兩組病例術后1周復查超聲心動圖，無瓣周漏，均術后恢復順利，病愈出院。隨訪46例，隨訪時間3個月～6年，無瓣周漏，短期無死亡病例，隨訪病例心功能均恢復至Ⅰ～Ⅱ級，較術前明顯好轉，生活質量明顯提高;無1例患者發生出血和栓塞，無再次瓣膜手術。

3 討論

生物瓣膜置換是治療心臟瓣膜疾病的有效手段。在上世紀90年代，生物瓣因諸多問題在我國進入低谷期。但隨著近年來異種生物瓣膜的制備、保存技術以及防鈣化措施的全面改進和完善，尤其是第二代牛心包生物瓣的良好表現，人工生物瓣膜的臨床應用和研究再次受到人們的關注［1］。生物瓣因模擬天然瓣膜力學特性，血液通過瓣口為中心流，由于沒有阻塞體，血流動力學性能優于機械瓣，且不會對血液有形成分產生破壞［2］;制作瓣膜的材料為生物材料，血液相容性好，不易產生凝血、溶血等問題，大部分病人無需終身抗凝，避免了抗凝相關并發癥，生活質量高，而且還具有抗感染力強、術后不易發生感染性心內膜炎［3］等優越性，越來越多的瓣膜病病人接受了生物瓣，目前在世界范圍內所有心瓣膜置換術中，生物瓣膜占55%［3］。第二代有支架生物瓣膜經增加抗鈣化等處理，使用壽命進一步延長。多數作者認為，目前臨床應用的第二代有支架生物瓣膜植入人體15年后，在免于瓣膜結構性失功、免于瓣膜相關病態事件發生率、死亡率和再手術率等方面均有杰出表現，對于年齡大于65歲的接受瓣膜置換者而言是較理想的選擇;對于不適于抗凝治療的病人，以及應用于瓣膜鈣化或衰敗速度較慢的三尖瓣位也考慮使用［4，5］。

二尖瓣瓣膜置換縫合方法，常用有連續縫合和間斷縫合兩種。在機械瓣置換術中，連續縫合法可減少打結的次數，縮短體外循環時間，而得到廣大醫生的青睞。而在生物瓣置換術中，大多數臨床醫生則喜歡間斷縫合。研究表明，術中瓣葉穿孔是導致生物瓣術后衰敗的主要原因［6］，連續縫合有縫針損傷瓣葉的危險，造成生物瓣瓣葉穿孔的可能。間斷縫合法則可以避免縫針接觸瓣葉，無造成瓣葉穿孔。這可能是大多數臨床醫生選擇間斷縫合的主要原因。此外，連續縫合法在測瓣選擇相應型號瓣膜后馬上植入人工瓣膜縫合，由于生物瓣用保護液保存，必須反復沖洗10 min以上才能植入心臟，瓣膜沖洗與瓣膜縫合無法同時進行。因此，連續縫合的優勢在生物瓣置換中不能體現出來。當然，也可在切除病變瓣膜、測瓣之前，通過目測瓣環大小，開瓣沖洗生物瓣，再植入，但可能造成選擇的生物瓣型號與二尖瓣不匹配。間斷縫合法可在測瓣選擇相應型號的瓣膜后，先間斷縫合二尖瓣瓣環，生物瓣沖洗完后上瓣，瓣膜沖洗與瓣膜縫合可同時進行，不延長體外循環時間。因此，二尖瓣行生物瓣置換術，大多數臨床醫生采用間斷縫合。

生物瓣包括有支架生物瓣、無支架生物瓣、同種瓣和自體瓣。目前，在臨床上廣泛使用的生物瓣仍為第二代有支架牛心包生物瓣。由于有支架生物瓣有三個瓣腳，二尖瓣置換術中無論連續縫合還是間斷縫合，都可能造成下瓣較困難，尤其是術中保留二尖瓣后瓣者，并由此可能造成左室后壁損傷。我們采用改良間斷縫合方法，二尖瓣環暴露清楚，避免了傳統間斷縫合方法的縫線及后瓣腱索下瓣時對生物瓣瓣腳的影響，操作簡單，下瓣容易，不易損傷左室后壁。改良間斷縫合法是在傳統的間斷縫合方法基礎上做了改進，與傳統的間斷縫合方法比較，并不增加體外循環及主動脈阻斷時間，同時，具有下瓣容易、不易損傷左室后壁的優點，在二尖瓣生物瓣置換手術中可考慮使用，尤其在術中考慮要保留后瓣的病例，本方法更適合使用。

［1］ 徐志云.人造心臟瓣膜研究的現狀和發展［J］.第二軍醫大學學報，2003，24(12):1277－1279.

［2］ Goetze S，B rechtken J，Agier DA，et al.In vivo short term Doppler hemodynamic profile of Carpentier Edwards perimount pericardial bioprosthetic valves in the mitral position［J］.J Am Soc Echocardiogr，2004，17(9):981－987.

［3］ Phillips SJ.Searching for the truth:a mechanical or tissue valve［J］? J Heart Valve Dis，2004，13(Suppl):95－98.

［4］ 許建屏.生物心臟瓣膜應用現狀［J］.實用醫院臨床雜志，2004，1(4):1－3.

［5］ KulikA，Bédard P，Lam BK，et al.Mechanical versus bioprosthetic valve replacement in middle-aged patients［J］.Eur Cardiothorac Surg，2006，30(3):485－491.

［6］ Lepidi H，Casalta JP，Fournier PE，et al.Quantitative histological examination of bioprosthetic heart valve［J］.Clin Infect Dis，2006，42(5):590－596.