半導(dǎo)體激光周邊虹膜成形術(shù)在原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作中的早期應(yīng)用▲

鐘 珊 賴(lài)小玲

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科，南寧市 530021)

原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作是眼科急癥，早期房角關(guān)閉多為功能性的，如不及時(shí)使房角開(kāi)放，會(huì)出現(xiàn)永久性虹膜周邊前粘連，使眼壓控制不良而造成視功能不可逆的損害。傳統(tǒng)的治療方法以全身和局部應(yīng)用降眼壓藥物以盡快使眼壓下降，待角膜水腫消退、炎癥反應(yīng)減輕后再行激光虹膜切除術(shù)或者小梁切除術(shù)。然而，閉角型青光眼大發(fā)作時(shí)的周邊虹膜膨隆前粘連，虹膜與角膜的間隙變窄，施行激光周邊虹膜切除術(shù)時(shí)容易造成角膜內(nèi)皮損傷，這為激光的治療增加了難度。我們應(yīng)用半導(dǎo)體激光周邊虹膜成形術(shù)治療25例28眼原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年4月至2010年11月在我院青光眼門(mén)診或住院確診的原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作期患者50例58眼，其中男24例27眼，女26例31眼，年齡42～88歲，急性發(fā)作持續(xù)時(shí)間為6 h～5 d。視力為眼前手動(dòng)－0.2，眼壓為45～75 mmHg，前房角全關(guān)閉。所有患眼均有不同程度的角膜水腫，瞳孔散大5～7 mm。將全部病例隨機(jī)分為治療組(25例30眼)和對(duì)照組(25例28眼)，均行眼科常規(guī)檢查、眼壓、房角、眼底、視野檢查等。眼壓測(cè)量采用Canon tx-10非接觸式眼壓計(jì)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 聯(lián)合應(yīng)用常規(guī)降眼壓藥物:1%匹羅卡品滴眼液點(diǎn)眼，1次/5～10 min，1 h后改為4～6次/d;0.5%噻嗎心安滴眼液點(diǎn)眼，2次/d;口服乙酰唑胺片0.25 g，2次/d，首劑0.5 g;20%甘露醇250 mL快速靜滴。

1.2.2 治療組 ①術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前30 min用1%匹羅卡品滴眼液滴眼3次，滴0.5%倍諾喜3次表面麻醉。采用法國(guó)生產(chǎn)的光太532半導(dǎo)體激光治療儀，在Abraham鏡的引導(dǎo)下，盡可能對(duì)準(zhǔn)最周邊的虹膜，即選擇虹膜膨隆最高點(diǎn)附近，激光參數(shù):曝光時(shí)間0.2 s，光斑直徑250～300 um，輸出功率200～400 mw，在虹膜根部進(jìn)行擊射，每個(gè)光凝斑間隔2 mm，呈曲線形的光斑排列，360°范圍，每個(gè)象限15～20點(diǎn)，以產(chǎn)生一個(gè)明顯可見(jiàn)的基質(zhì)收縮為度，虹膜收縮后可以立即通過(guò)裂隙光帶觀察到周邊前房加深。擊射時(shí)忌產(chǎn)生氣泡、色素逸出或爆破。②術(shù)后處理:用典必殊滴眼液點(diǎn)眼，6次/d，1%匹羅卡品點(diǎn)眼，4次/d，0.5%噻嗎心安2次/d，術(shù)后15、30、60、90 min測(cè)量眼壓，如果90 min眼壓仍高于21 mmHg，則口服醋甲酰胺和(或)靜滴甘露醇。半導(dǎo)體激光周邊虹膜成形術(shù)治療后再視情況進(jìn)行周邊虹膜切除術(shù)或小梁切除術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療后15 min、30 min、60 min、90 min、24 h眼壓，以及房角開(kāi)放情況、視力恢復(fù)情況及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 眼壓 兩組眼壓經(jīng)治療后均比治療前有所下降，治療組下降幅度明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組治療后眼壓比較見(jiàn)表1。

表1 治療后兩組平均眼壓比較 ［mmHg(下降幅度%)］

2.2 房角開(kāi)放情況 治療后用前房角鏡檢查，兩組功能關(guān)閉的房角均有不同程度的重新開(kāi)放。治療后24 h前房角開(kāi)放范圍＞1/2周者，對(duì)照組9眼(32.14%)，治療組26眼(86.67%);兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)。治療組的30只眼中，13只眼房角完全開(kāi)放，17只眼房角部分開(kāi)放。2.3 視力檢查 治療后24 h對(duì)照組視力變化不明顯，治療組視力0.08～0.4，較術(shù)前眼前手動(dòng)－0.2明顯提高。

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，未出現(xiàn)眼壓較治療前升高，5眼在治療中有輕微灼痛感;5眼較治療前瞳孔散大、變形;均未見(jiàn)出血、滲出、角膜損傷;術(shù)后1 d前房閃輝未見(jiàn)加重。

3 討論

原發(fā)性閉角型青光眼是由于前房角被周邊虹膜組織機(jī)械性阻塞導(dǎo)致房角關(guān)閉，房水流出受阻，造成眼壓升高的一類(lèi)青光眼。急性發(fā)作期前房角迅速?gòu)V泛關(guān)閉，開(kāi)始多為功能性的虹膜與小梁網(wǎng)直接貼近，如不及時(shí)治療可發(fā)展為器質(zhì)性粘連，并造成視功能的嚴(yán)重?fù)p壞。治療的關(guān)鍵在于緊急降眼壓，減輕虹膜根部膨隆，增寬前房角，并增加房水引流［1］。傳統(tǒng)治療以藥物治療為主，或用藥治療而眼壓不易恢復(fù)正常者急行前房穿刺術(shù)和濾過(guò)性手術(shù)，但上述治療方法具有前房出血、脈絡(luò)膜滲漏、脈絡(luò)膜上腔出血或?yàn)V過(guò)泡瘢痕化等潛在危險(xiǎn)［2］。激光周邊虹膜成形術(shù)和激光周邊虹膜切開(kāi)術(shù)，是有效地治療和預(yù)防因瞳孔阻滯引發(fā)的閉角型青光眼非損傷性手術(shù)。當(dāng)原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作時(shí)，角膜顯著水腫，前房極淺，虹膜水腫并伴有明顯的炎癥反應(yīng)，此時(shí)行激光虹膜切開(kāi)易損傷角膜且切開(kāi)虹膜相當(dāng)困難，加上激光虹膜切開(kāi)并不能使房角開(kāi)放，顯然不宜行虹膜切開(kāi)術(shù)，而對(duì)藥物治療反應(yīng)又較差，這時(shí)應(yīng)用激光周邊虹膜成形術(shù)可以開(kāi)放房角，使發(fā)作過(guò)程終止［3］。

激光周邊虹膜成形術(shù)是光凝虹膜的周邊部，收縮光凝部位與房角間的虹膜基質(zhì)，而使房角開(kāi)放。作為治療閉角型青光眼的重要手段之一，上世紀(jì)70年代起即進(jìn)入臨床，廣泛應(yīng)用于因各種原因無(wú)法實(shí)施激光周邊虹膜切除術(shù)，或用于除瞳孔阻滯以外的其他發(fā)病機(jī)制的閉角型青光眼患者。它的作用機(jī)制是:用長(zhǎng)時(shí)間、低功率以及大光斑的激光作用于虹膜根部，使之產(chǎn)生一個(gè)燒灼性收縮，使光斑周?chē)暮缒そM織拉向前方而壓縮光凝處的虹膜基質(zhì)，這種虹膜收縮的結(jié)果使關(guān)閉的房角打開(kāi)，或狹窄的房角增寬［1，4］。由于原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作時(shí)周邊虹膜直接與小梁網(wǎng)貼附，在尚未形成緊密的周邊虹膜前粘連時(shí)，激光周邊虹膜成形術(shù)可以使虹膜與小梁網(wǎng)分離，使房角開(kāi)放，房水得以順利地流出，而達(dá)到治療青光眼的目的。Ritch等［5］的一項(xiàng)長(zhǎng)期研究表明，激光周邊虹膜成形術(shù)對(duì)解除虹膜切開(kāi)術(shù)后殘留的房角關(guān)閉非常有效。戴惟葭等［6］研究表明，激光虹膜成形術(shù)可以達(dá)到改變虹膜眼部的位置，開(kāi)放房角，迅速增加房水引流的目的，降低了房角發(fā)生粘連和關(guān)閉的危險(xiǎn)，延緩并降低了慢性閉角型青光眼的發(fā)生。另外，激光虹膜成形術(shù)可以迅速降低眼壓，消退角膜水腫，為下一步的治療打下良好的基礎(chǔ)。國(guó)內(nèi)報(bào)道多見(jiàn)的是氬激光或氪激光實(shí)行周邊虹膜成形術(shù)，用氬激光作激光周邊虹膜成形術(shù)治療時(shí)，有耀眼的強(qiáng)光閃爍，特別在角膜水腫時(shí)，影響術(shù)中虹膜反應(yīng)的觀察和效果判斷，可能導(dǎo)致治療失敗，同時(shí)水腫的角膜可能吸收更多的能量對(duì)治療不利。半導(dǎo)體激光為非可見(jiàn)激光，其治療原理是利用它的光熱效應(yīng)，半導(dǎo)體激光穿過(guò)屈光介質(zhì)后被組織(虹膜、睫狀體、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜)吸收，光能轉(zhuǎn)換成熱能，導(dǎo)致組織細(xì)胞變性、壞死。理論上穿透性更好，可以克服氬激光穿透性欠佳、能量吸收較多等方面的不足。值得注意的是，以下情況不適宜作激光周邊虹膜成形術(shù)，它們包括進(jìn)行性角膜水腫混濁、扁平前房、粘連性房角關(guān)閉(葡萄膜炎、新生血管性青光眼、虹膜一角膜內(nèi)皮綜合征等所致)［3］。

本研究采用的是半導(dǎo)體激光，波長(zhǎng)是532 nm。結(jié)果顯示，對(duì)照組藥物作用只是濃縮玻璃體或減少房水生成，不能直接立即開(kāi)放房水排出途徑。而治療組病例均能在較短時(shí)間內(nèi)降低眼壓，使功能關(guān)閉的房角開(kāi)放，視力恢復(fù)良好，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。治療結(jié)果表明，早期聯(lián)合激光手術(shù)能及時(shí)有效地開(kāi)放前房角，減少粘連，降眼壓效果明顯，且手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少，不失為治療原發(fā)性閉角型青光眼急性發(fā)作的一種安全有效的方法。

［1］ 鄒 俊，廉井財(cái)，王康孫.倍頻Nd:YAG激光周邊虹膜成形術(shù)后虹膜組織病理學(xué)研究［J］.中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2001，10(4):247－249.

［2］ 周文炳.臨床青光眼［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:421－428.

［3］ 周少博，胡群英.激光周邊虹膜成形術(shù)治療青光眼最新進(jìn)展［J］.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2005，23(11):1155－1156.

［4］ Masaoka N，Nakaya K，Koura Y，et al.Hemodynamic changes in two patients with retna circulatory distrurbance shown by flurescein angiography using a scaning laser ophthalmocope［J］.Reting，2001，21(2):155－160.

［5］ Ritch R.Argon laser treatment for medically unresponsive attacks of angle-closure glaucoma［J］.Am J Ophthalmol，1982，94(2):197－204.

［6］ 戴惟葭，郭 麗.原發(fā)性急性閉角型青光眼的首選治療:激光虹膜成形術(shù)［J］.眼科新進(jìn)展，2008，28(1):55－56.