認知行為療法在小兒局部麻醉下斜視矯正術中的應用效果研究

郭玉玲,房永紅

認知行為療法(CBT)是行為療法在受到來自于內部和外部的沖擊后,吸收了中介認知的觀點而產生的。這一療法的核心是通過改變認知來改變行為,它是一種具有很大發展前景的心理護理模式[1]。小兒斜視是小兒眼科疾病中常見的一種,據統計其占小兒眼病住院病人第2位[2]。斜視不但影響美觀和視力,更重要的是它對小兒以后視力的發育和身心健康都有著重要影響。文獻報道,小兒斜視在全身麻醉下一次成功率極低[3]。為了取得滿意的手術效果,且便于在術中隨時修正手術設計,盡可能采用局部麻醉方法是一次性手術成功的關鍵。而取得小兒良好的配合,又是局部麻醉成功的關鍵。學齡期兒童,雖然理解能力較學齡前期兒童增強,語言交流較易溝通,但是心理發育不成熟,在手術室獨立面對醫護人員以及陌生的環境時,是患兒身心最脆弱的時刻,極易導致患兒心理異常,不僅影響手術的進展,還會造成患兒術后一定時期心理行為上的異常[4,5]。認知行為療法在解決兒童在局部麻醉斜視手術前及術中恐懼問題方面取得了一定效果。我們針對6歲～10歲兒童在認知、理解、語言溝通等方面的特點,采取認知行為療法對60例6歲～10歲局部麻醉下斜視矯正術患兒進行了有計劃的連續性術前術中干預,并對干預效果進行比較,現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月—2009年10月在我院選擇局部麻醉下斜視矯正術的6歲～10歲患兒中,選擇120例。納入標準:意識清楚,語言表達自如,排除高血壓、心律失常的患兒,依照隨機數字表法隨機分為干預組和對照組。干預組60例:男23例,女37例,年齡(7.5±1.0)歲;對照組 60 例:男20例,女40例,年齡(7.7±0.9)歲。

1.2 方法

1.2.1 干預組方法 選擇責任心及溝通能力強的同一名手術室在編護士,自患兒入院起第1天,每天下午定時到病房對家長和患兒進行認知行為訪視。訪視內容為:①主動與患兒親切交談,說話要有親和力,逐步了解患兒的性格特點,了解其長大了想干什么,喜歡聽什么故事,喜歡什么玩具等。②向家長講解局部麻醉在斜視矯正術中的意義和安全性,并且能夠減少住院費用。患兒在術前術中應該如何配合手術及手術的注意事項。讓家長做好心理準備,減輕其術前焦慮及恐懼,避免因家長的緊張情緒給患兒情緒帶來負面影響。③向家長介紹兒童具有分離恐懼,對陌生環境恐懼時,情緒容易被周圍環境感染的心理特性,講明過度恐懼對患兒生理及心理健康的危害,讓家長理解和意識到認知行為療法的意義和重要性。④多種宣教方式相結合。用DVD光盤對患兒進行術前宣教,給患兒一個感性認識,我們可以邊播放,邊講解的方式,讓患兒有身臨其境的感覺,提前適應手術室環境,消除手術室對患兒的陌生感及恐懼感。⑤信心培養。對表現出溺愛傾向的家長提倡多給患兒鼓勵和獎勵,多給他們講有利于樹立自信心的范例,用患兒最值得驕傲的經歷來贊揚他。告訴他們手術后會變得更帥氣,更漂亮,長大后可以實現自己的理想,讓他們看望病房中局部麻醉下斜視矯正手術成功的患兒并與其交流,使患兒對該手術的認知更趨于合理。⑥個性化引導。患兒術前普遍存在不同程度的恐懼心理,護士充分利用他們所具備的較強的語言理解能力這一特點,針對他們的個性采取專人利用循序漸進的方式進行心理引導,找出恐懼的認知問題,深層次地解決兒童術前及術中心理恐懼問題,增強患兒的自信心。⑦干預護士讓患兒自己選擇進入手術室的方式,不強制用手術推車,可以和干預護士手牽手地進入手術室,還可以讓患兒帶上自己喜愛的玩具、故事書。以消除患兒脫離父母帶來的分離恐懼感。⑧患兒進入手術室后,干預護士一直陪伴在患兒身邊,手術時,讓患兒抓緊自己的手以撫慰患兒,給其信心,告訴患兒“抓緊我的手,你就不會痛。”不斷地贊揚和鼓勵患兒。此時,干預護士對患兒來說是手術室內最熟悉的人,最信賴的人,加之干預護士親切的語言,輕柔的動作,更能夠讓患兒更好的配合手術,迎接手術的成功。

1.2.2 對照組方法 手術前1 d下午,巡回護士持“手術室術前訪視單”到病房進行常規術前訪視,將訪視單的內容對患兒和家長進行逐條交代。如術前患兒禁飲食、排尿(以備手術過程中患兒不配合時改為全身麻醉下手術)。囑患兒隨護士進入手術室后要聽從安排,不能大聲喧嘩,家長需在手術室門口等待等。

1.3 觀察指標

1.3.1 血壓、心率、血清皮質醇 由干預護士用同一臺血壓計在術前1 d測量并記錄患兒在安靜狀態下的心率和血壓以及患兒進入手術室后,平臥在手術床上10 min,安靜狀態下測得的心率和血壓。采用化學發光法檢測術前1 d 08:30及手術當日進入手術室后08:30測得的血清皮質醇的濃度。

1.3.2 患兒合作情況 由干預護士對患兒的表現進行評估,分為3個等級。①安靜合作:指患兒行為、舉止正常,對醫護人員有親近感,能主動配合局部麻醉下斜視矯正術。②輕度焦慮,尚合作:指患兒表現為哭鬧、尋找父母、拒絕醫護人員,但經醫護人員分散其注意力后能完成局部麻醉下斜視矯正術。③不合作:指經父母安撫及醫護人員分散其注意力后仍然無法完成局部麻醉下斜視矯正術而被迫改為全身麻醉下斜視矯正術。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.0統計學軟件進行統計分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒合作情況(見表1)

表1 患兒合作情況 例

2.2 兩組患兒血壓、心率及血清皮質醇比較(見表2)

表2 兩組患兒血壓、心率及血清皮質醇的比較

3 討論

3.1 CBT有助于緩解患兒應激反應 隨著醫學的發展,手術患兒及其家屬手術前的心理健康愈加受到人們的重視。多數患兒為初次手術,對手術缺乏感性認識,其家屬由于對麻醉方法和手術過程缺乏了解,容易產生緊張、焦慮、恐懼等心理反應。CBT就是運用認知心理學知識反復向患兒及其家屬解釋其歪曲的認知產生的情緒,徹底矯正其歪曲的認知和行為。本研究結果顯示,干預組手術當日血壓、心率和血清皮質醇濃度與對照組相比較,各項指標均低于對照組,其原因可能是手術患兒身心發育不成熟,心理應激反應較強,與父母分離,進入陌生環境,常引起中樞神經系統興奮性增強,警覺性提高;腦垂體前葉促腎上腺皮質激素產生的甾體糖皮質激素增多,致血清皮質醇濃度升高。交感-腎上腺髓質系統興奮性增強,兒茶酚胺分泌增加,從而使患兒血壓升高,心率加快[6]。

3.2 CBT有助于提高手術配合程度 局部麻醉下斜視矯正術是患兒清醒狀態下完成的手術,術前及術中的緊張、焦慮、恐懼心理是每例手術患兒都有的。本研究表1可以看出,受過CBT干預,80%表現為安靜合作,從而整個手術時間也就相應縮短,患兒痛苦相對減少,滿足了患兒家屬手術前的心理需要和愿望,有助于減輕他們術前的種種擔憂和焦慮,患兒家屬穩定的情緒又會對患兒產生積極的作用[7],從而使患兒在整個局部麻醉手術過程中情緒穩定良好的配合,提高了局部麻醉下斜視手術的成功率。

3.3 CBT貫穿于整個手術過程中 局部麻醉下斜視矯正術的整個手術過程,干預護士一直陪伴在患兒身旁,緊握患兒的雙手,在每手術步驟進行前,干預護士必須與患兒有1次溝通,給他1次鼓勵,完成操作后,再給予1次表揚,尤其是對患兒愛美的心理特點,鼓勵其克服困難、忍受疼痛等不適,漂亮就在眼前,真誠的寬慰與勸說可使患兒改變恐懼手術的認知模式,巧妙積極的暗示可使患兒身體和心情進入積極狀態,感人肺腑的語言可以扭轉患兒的情緒狀態,熱情的鼓勵可以煥發患兒戰勝痛苦的信心和斗志[8]。在手術全過程取得患兒信任與支持是局部麻醉手術成功的關鍵。

本研究結果說明,通過CBT干預,可以改變患兒及其家屬不合理的認知觀念,打破認知和情緒障礙間的惡性循環,面對現實,調整心理狀態,平靜地配合局部麻醉下斜視矯正術,提高患兒對局部麻醉下斜視矯正手術的依從性與主動性,從而提高該手術的一次性成功率。

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