前交叉韌帶股骨止點(diǎn)相關(guān)骨性標(biāo)志的解剖學(xué)研究

李永會(huì) 金利新 孫康

1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院（山東青島266003） 2 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是一種常見的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷疾病［1］。手術(shù)重建是目前治療ACL斷裂的主要手段［2］，并已取得較好的臨床療效，但其長期隨訪結(jié)果并不令人滿意。重建ACL后的膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不理想，繼發(fā)的關(guān)節(jié)軟骨退化也引起了外科醫(yī)生的關(guān)注［3］。因此對ACL重建提出了更高的要求——解剖重建，以求能最大程度恢復(fù)正常狀態(tài)下ACL的運(yùn)動(dòng)功能。許多學(xué)者認(rèn)為雙束重建更接近解剖重建，但尚存一定爭議。由于手術(shù)中ACL股骨止點(diǎn)常不留痕跡，手術(shù)可以參照的標(biāo)記很少［2］，而骨性標(biāo)志作為客觀標(biāo)記對識(shí)別股骨止點(diǎn)更為重要，為手術(shù)中建立股骨骨道提供向?qū)А鴥?nèi)關(guān)于此方面的報(bào)道甚少。本研究通過定量分析國內(nèi)北方成人股骨和尸體膝關(guān)節(jié)標(biāo)本的ACL股骨止點(diǎn)相關(guān)骨嵴，為國人重建ACL手術(shù)股骨止點(diǎn)骨道定位提供客觀的解剖學(xué)參照標(biāo)記。

1 材料和方法

1.1 5 例膝關(guān)節(jié)標(biāo)本的解剖

5例標(biāo)本（3例福爾馬林處理后的和2例新鮮冰凍的膝關(guān)節(jié)）的性別、年齡不詳，但均為成年人膝關(guān)節(jié)，無明顯退變及解剖異常。剔除周圍肌肉、關(guān)節(jié)囊及髕骨，保留側(cè)副韌帶、前交叉韌帶及半月板，經(jīng)髁間窩前出口最高點(diǎn)沿矢狀面在股骨前面和后面作兩條平行股骨縱軸的直線，用手鋸沿兩直線將股骨分為兩部分，充分顯露股骨外髁內(nèi)側(cè)面，ACL及股骨止點(diǎn)清晰可見。行前抽屜實(shí)驗(yàn)被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，觀察屈伸過程中ACL各部分纖維的張力變化。在屈膝90°位時(shí)將ACL分為緊張束AMB與松弛束PLB，分束自股骨止點(diǎn)附近的ACL實(shí)體部開始，沿纖維束走行分開，止于脛骨止點(diǎn)。并用絲線將兩束分別捆扎，用標(biāo)記筆沿股骨止點(diǎn)做標(biāo)記，用手術(shù)刀在股骨止點(diǎn)處將兩束分別切斷，標(biāo)記兩束止點(diǎn)的分界線，仔細(xì)觀察有無相關(guān)骨性標(biāo)志，并測量相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 100 例中國北方成人股骨的ACL股骨止點(diǎn)處骨嵴的觀察

100例陳舊性成人股骨（男46例，女54例），無缺損及解剖異常，觀察股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面后1/3，有無骨性標(biāo)志及骨性標(biāo)志的起源，走行，并測量其相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.3 測量方法和指標(biāo)

用電子數(shù)顯卡尺（0～150mm）測量5例膝關(guān)節(jié)（圖1）的長骨嵴長度L1和短骨嵴長度L2。ACL股骨止點(diǎn)的長徑D1和短徑D2，以及長骨嵴轉(zhuǎn)折點(diǎn)在垂直股骨縱軸方向至關(guān)節(jié)軟骨緣的距離L3，長徑到長骨嵴的距離d，兩中心點(diǎn)的距離H，用量角器測量髁間窩頂線與長骨嵴的夾角α1，髁間窩頂線與股骨縱軸的夾角α2，長骨嵴與短骨嵴的夾角α3。

圖1 新鮮冷凍人體膝關(guān)節(jié)ACL標(biāo)本示意

用電子數(shù)顯卡尺（同上）測量100例與股骨止點(diǎn)相關(guān)的長骨嵴長度L1’（圖2），短骨嵴長度L2’，長骨嵴起點(diǎn)分髁間窩頂線處的位置比例Q，長骨嵴轉(zhuǎn)折點(diǎn)在垂直股骨縱軸的方向上至骨緣的距離；用量角器測量長骨嵴與髁間窩頂線的夾角α1’，髁間窩頂線與股骨縱軸的夾角α2’，短骨嵴與長骨嵴的夾角α3’。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

由于本實(shí)驗(yàn)主要觀察骨嵴，福爾馬林對膝關(guān)節(jié)的處理對解剖標(biāo)志骨嵴無影響，因而將5例膝關(guān)節(jié)測量結(jié)果作為一組數(shù)據(jù)統(tǒng)一分析。男女兩組樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，采用統(tǒng)計(jì)軟件11.60進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 人體陳舊股骨標(biāo)本

2 結(jié)果

2.1 5 例膝關(guān)節(jié)標(biāo)本ACL分束和股骨止點(diǎn)相關(guān)骨嵴的解剖學(xué)測量結(jié)果

本實(shí)驗(yàn)觀察到AMB股骨止點(diǎn)略大于PLB止點(diǎn)。ACL股骨止點(diǎn)為半圓形。5例膝關(guān)節(jié)股骨止點(diǎn)均存在同一骨性標(biāo)志，其中3例還存在一骨性標(biāo)志，將其分別命名為長骨嵴和短骨嵴，長骨嵴沿ACL股骨止點(diǎn)前緣走行，無纖維束連在其上，短骨嵴位于兩分束止點(diǎn)的分界處。相關(guān)測量數(shù)據(jù)如表1。

2.2 100 例中國北方成人股骨止點(diǎn)相關(guān)骨嵴觀察及測量結(jié)果

100例股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面后1/3及股骨止點(diǎn)所在區(qū)域，可見一骨質(zhì)均勻，密度高，無骨孔半圓區(qū)域，臨近半圓前緣處有一骨嵴——長骨嵴，半圓內(nèi)有一短細(xì)的骨嵴——短骨嵴。長骨嵴由股骨近端向遠(yuǎn)端方向走行，至骨邊緣，與止點(diǎn)長徑方向平行，其中69例長骨嵴較粗，突起明顯，31例較平坦，但骨嵴仍清晰可見。長骨嵴起源于髁間窩頂線的后約75.5%處（髁間窩常在此有傾斜度的改變），可分為兩段，上段突起明顯，下段較平坦，轉(zhuǎn)折處骨嵴常變粗，并且兩段的傾斜度不同。100例中有62例存在短骨嵴，占62%。有18例短骨嵴起自長嵴轉(zhuǎn)折處，靠近長嵴的1/2處，此骨嵴將股骨止點(diǎn)分為兩部分，在分界處也存在止點(diǎn)傾斜度的改變。其余38例雖無短骨嵴，但股骨止點(diǎn)也存在傾斜度改變。相關(guān)測量結(jié)果見表2。

表1 5例膝關(guān)節(jié)標(biāo)本測量結(jié)果（n = 5）

表2 100例成人股骨ACL股骨止點(diǎn)相關(guān)骨嵴的測量結(jié)果

3 討論

3.1 ACL股骨止點(diǎn)相關(guān)骨嵴

本研究定量研究了ACL股骨止點(diǎn)相關(guān)骨性標(biāo)志即兩條骨嵴，測量二者的角度關(guān)系及長骨嵴與髁間窩頂線的位置關(guān)系，以幫助手術(shù)中確定ACL股骨隧道的位置。由于骨嵴命名尚未統(tǒng)一，為便于描述，根據(jù)其長短和位置，分別命名為長骨嵴和短骨嵴。長骨嵴位于股骨止點(diǎn)前緣的前方，短骨嵴位于AMB、PLB股骨止點(diǎn)之間。

本實(shí)驗(yàn)中，長短骨嵴的夾角變化較大，說明短骨嵴方向不固定，變化較大，Edwards［4］等也曾報(bào)道AMB、PLB股骨止點(diǎn)分界線方向多變，由于短骨嵴較短小，需要手術(shù)醫(yī)生仔細(xì)觀察。在屈膝角度變化過程中，長骨嵴與股骨止點(diǎn)的位置關(guān)系恒定易觀察，將其作為重建ACL中股骨骨道定位的參考標(biāo)志，為手術(shù)解剖重建ACL提供了解剖學(xué)依據(jù)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果有助于計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下進(jìn)行ACL重建手術(shù)相關(guān)軟件的研究。

在ACL重建手術(shù)中，伸屈膝時(shí)股骨止點(diǎn)位置對移植物長度變化的影響比脛骨止點(diǎn)位置大［5］。因而股骨止點(diǎn)相關(guān)研究引起廣泛關(guān)注。研究者采用鐘表法定位股骨骨道［2，4，6-8］，由于鐘表法僅是在二維平面的定位，術(shù)者會(huì)受主觀判斷的影響，而恒定骨嵴的發(fā)現(xiàn)不僅為術(shù)者提供新的參考標(biāo)準(zhǔn)，而且長骨嵴可作為鐘表法定位的客觀依據(jù)，降低主觀判斷的影響，使隧道定位更趨客觀，符合解剖特點(diǎn)。國外有學(xué)者［3］分別對兩骨嵴進(jìn)行了研究，本實(shí)驗(yàn)增加了兩骨嵴之間的位置關(guān)系，及其與髁間窩頂線的位置關(guān)系。

Ferretti等［3］通過胚胎組織、患者、尸體標(biāo)本等三方面觀察兩骨嵴，發(fā)現(xiàn)長骨嵴出現(xiàn)率為100%，短骨嵴出現(xiàn)率分別為85.71%、81.67%、81.25%。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示長、短骨嵴出現(xiàn)率分別為100%和62%，表明國人短骨嵴出現(xiàn)率低于美國人。根據(jù)Wolff定律，我們認(rèn)為兩骨嵴的產(chǎn)生與膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中股骨止點(diǎn)受到不同的應(yīng)力影響有關(guān)，Kocher（會(huì)議交流，2006年6月）發(fā)現(xiàn)先天缺失ACL的人股骨外側(cè)髁內(nèi)側(cè)面表面平坦，這說明生物力學(xué)在骨嵴的形成中起了重要作用，同時(shí)也是對ACL分束的有利證明。

3.2 ACL分束

ACL常被分為兩束進(jìn)行研究，兩分束觀點(diǎn)現(xiàn)已被越來越多的研究者認(rèn)同［9-11］。但韌帶的分束方法并不統(tǒng)一［2，4，12］，本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲90°時(shí)，ACL緊張松弛纖維束分化明顯，屈曲60°時(shí)，緊張纖維束數(shù)量變化不明顯。ACL股骨止點(diǎn)的形態(tài)也存在爭議［3，13-15］，我們觀察到股骨止點(diǎn)呈半圓形，形態(tài)不同可能是在膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中，ACL表面較軟的薄膜結(jié)構(gòu)受到不同牽引力和應(yīng)力導(dǎo)致的差異。本研究還發(fā)現(xiàn)AMB股骨止點(diǎn)面積略大于PLB，這與Ferretti［3］等研究結(jié)果相近。

本實(shí)驗(yàn)通過研究我國北方成人ACL股骨止點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)與其相關(guān)的長骨嵴和短骨嵴，長骨嵴可作為股骨止點(diǎn)前界的標(biāo)志，短骨嵴則可作為兩分束股骨止點(diǎn)的分界，為臨床上解剖重建ACL提供了客觀向?qū)А１緦?shí)驗(yàn)未測量AMB、PLB股骨止點(diǎn)相對傾斜度，可在今后的研究中，通過三維CT技術(shù)進(jìn)行測量，為手術(shù)提供更詳盡的信息。本實(shí)驗(yàn)僅提供了解剖學(xué)依據(jù)而未對ACL進(jìn)行生物力學(xué)的研究，今后可在此基礎(chǔ)上進(jìn)行生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)與臨床研究。

致謝：本實(shí)驗(yàn)標(biāo)本均由青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院人體解剖教研室提供，在此對解剖教研室的老師及工作人員表示感謝。

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