PBL教學(xué)法在康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的研究

劉曦，郭聲敏，段小東，李衛(wèi)平，胥方元

早在20世紀(jì)20年代，美國(guó)醫(yī)學(xué)教育界就發(fā)現(xiàn)了在醫(yī)學(xué)教育中出現(xiàn)的偏向和危機(jī)，即隨著醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)的不斷豐富，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)負(fù)荷大大加重，容易在死記硬背書本知識(shí)的同時(shí)忽視實(shí)踐能力和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)。培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重要課題。

20世紀(jì)50年代，美國(guó)西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院率先在醫(yī)學(xué)教育中采用綜合課程，在科學(xué)合理的框架下模糊各學(xué)科界限，突出了相關(guān)學(xué)科的橫向聯(lián)系。

1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrow在加拿大麥克馬斯特大學(xué)提出PBL課程模式，實(shí)施學(xué)生自學(xué)與導(dǎo)師指導(dǎo)相結(jié)合的小組教學(xué)法。20世紀(jì)80年代后，PBL教學(xué)模式在北美獲得了較快的發(fā)展，并于1993年在愛(ài)丁堡世界醫(yī)學(xué)教育峰會(huì)中得到推薦。

目前，該教學(xué)法已經(jīng)被許多醫(yī)學(xué)院校采納，在美國(guó)、加拿大、澳大利亞、埃及、荷蘭、印度、中國(guó)等40多個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)院校得到了應(yīng)用和發(fā)展。從1969年提出PBL教學(xué)法到1991年，短短22年的時(shí)間，美國(guó)70%的醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)不同程度地采用了PBL教學(xué)法；20世紀(jì)90年代以后，歐洲部分醫(yī)學(xué)院也開(kāi)始進(jìn)行了PBL課程的試驗(yàn)；香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院于1997年開(kāi)始施行PBL教學(xué)法，目前該教學(xué)法已占該校全部醫(yī)學(xué)教育的60%；而哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院全部采用PBL教學(xué)法。PBL教學(xué)法在國(guó)外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的研究非常成功，而在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用尚處于初步嘗試階段[1-4]。

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式是“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（Lecture-Based Learning，LBL）。該教學(xué)模式“以教師為主體，以講課為中心”，采取大班全程灌輸式教學(xué)，教學(xué)進(jìn)度、內(nèi)容、方法由教師決定，學(xué)生始終處于消極被動(dòng)接收知識(shí)的地位。

PBL教學(xué)模式全稱是“Problem-Based Learning”，直譯為“以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”。PBL模式“以學(xué)生為主體，以問(wèn)題為中心”，在教師的整體把握和指導(dǎo)下，學(xué)生充分運(yùn)用現(xiàn)代化學(xué)習(xí)手段如圖書館、文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)、互聯(lián)網(wǎng)、多媒體教學(xué)資料等進(jìn)行自學(xué)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生主動(dòng)獲取知識(shí)，從而大大提高了學(xué)習(xí)效果，也使學(xué)生獲得了終身學(xué)習(xí)、更新知識(shí)的能力[5]。

康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國(guó)是一門年輕的課程，不像其他醫(yī)學(xué)課程那樣有悠久的教學(xué)歷史與傳統(tǒng)。如何針對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)采用新的教學(xué)模式和教學(xué)方法，使抽象的內(nèi)容具體化、深?yuàn)W的理論簡(jiǎn)明化，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，是廣大康復(fù)醫(yī)學(xué)教育工作者必須解決的一項(xiàng)重要課題[6]。而且，康復(fù)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的多個(gè)學(xué)科，其學(xué)科特點(diǎn)決定了適合采用PBL教學(xué)法。然而，目前國(guó)內(nèi)PBL教學(xué)法的應(yīng)用主要局限于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等醫(yī)學(xué)學(xué)科，在臨床醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用有限；即使開(kāi)始應(yīng)用的醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)學(xué)學(xué)科，也缺乏規(guī)范的教材和科學(xué)的考核評(píng)估體系。為了探索傳統(tǒng)教學(xué)與”PBL”教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式在康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的可行性，推動(dòng)教學(xué)模式的改革，我教研室在2005級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)本科生的康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)中試用PBL教學(xué)法，利用問(wèn)卷調(diào)查和考試成績(jī)分析的形式對(duì)PBL教學(xué)模式和傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行了比較。

1 研究方法

2005級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科三、四合班的康復(fù)醫(yī)學(xué)的“心臟康復(fù)”和“慢性阻塞性肺疾病(COPD)康復(fù)”兩個(gè)章節(jié)中采用了PBL教學(xué)法，一、二合班在相應(yīng)章節(jié)教學(xué)中采用傳統(tǒng)教學(xué)法，利用問(wèn)卷調(diào)查和期末考試成績(jī)對(duì)兩種教學(xué)模式進(jìn)行比較。

1.1 PBL教學(xué)模式的實(shí)施步驟 經(jīng)典的PBL的實(shí)施包括8個(gè)步驟：①確定不熟悉的、難以解釋的詞匯和語(yǔ)句，尋求其他小組能夠提供的解釋；②學(xué)生積極提出自己的想法，解釋所討論的問(wèn)題；③借鑒已有的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和嘗試，對(duì)問(wèn)題提出所有可能的解釋；④仔細(xì)分析所產(chǎn)生的解釋；⑤協(xié)作小組共同協(xié)作形成一系列具體的、可實(shí)現(xiàn)的、綜合的和恰當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)目標(biāo)；⑥學(xué)生通過(guò)搜集資料發(fā)現(xiàn)有關(guān)學(xué)習(xí)目標(biāo)的資源；⑦小組間共享各自的研究成果并融合成綜合的解釋；⑧討論經(jīng)驗(yàn)[7]。本研究具體方法如下：

1.1.1 分組 以小班為單位，每個(gè)班再分為3組，每組約10人。

1.1.2 預(yù)習(xí) 實(shí)施教學(xué)前兩周將“PBL教學(xué)要求、病例、問(wèn)題”先發(fā)給學(xué)生，所提出的問(wèn)題既是學(xué)習(xí)的重點(diǎn)、難點(diǎn)，也體現(xiàn)了康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)，有一部分涉及心肌梗死和COPD的相關(guān)基礎(chǔ)和臨床學(xué)科的知識(shí)。比如COPD教學(xué)，可以先介紹一個(gè)典型的COPD案例，在完整的資料顯示完畢后，提出問(wèn)題：①COPD患者有哪些主要的功能障礙？呼吸功能障礙的特點(diǎn)是什么？②COPD患者呼吸道的病理學(xué)改變和病理生理特點(diǎn)是什么？③COPD的發(fā)病與哪些因素有關(guān)？④對(duì)COPD患者肺功能評(píng)價(jià)有哪些重要的指標(biāo)？⑤哪些COPD患者是康復(fù)治療的適應(yīng)人群，哪些人群適合內(nèi)科治療？⑥COPD患者的呼吸訓(xùn)練目的和方法？⑦COPD患者的排痰訓(xùn)練包括哪些內(nèi)容？⑧COPD患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的內(nèi)容有哪些？⑨應(yīng)該怎樣對(duì)COPD患者進(jìn)行康復(fù)宣教？

1.1.3 討論 課前要求預(yù)習(xí)相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，主動(dòng)查閱資料，進(jìn)行小組討論。小組成員就問(wèn)題具體分工，每人重點(diǎn)準(zhǔn)備一個(gè)問(wèn)題，根據(jù)收集的資料制作Powerpoint幻燈片，上課時(shí)發(fā)言，其余的同學(xué)討論和補(bǔ)充。

1.1.4 教師總結(jié) 同學(xué)討論時(shí)教師作為指導(dǎo)者只起引導(dǎo)作用；課程結(jié)束時(shí)及時(shí)進(jìn)行歸納總結(jié)，突出教學(xué)大綱的要求。最后要求同學(xué)將討論結(jié)果重新修訂并上交PBL作業(yè)。

1.2 問(wèn)卷調(diào)查

1.2.1 調(diào)查對(duì)象 瀘州醫(yī)學(xué)院2005級(jí)臨床醫(yī)學(xué)本科生所有接受過(guò)PBL教學(xué)的學(xué)生。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容 從以下5個(gè)方面設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷：①對(duì)PBL的總體評(píng)價(jià)；②教學(xué)目標(biāo)的完成情況；③學(xué)習(xí)興趣的提高情況；④自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)情況；⑤學(xué)生對(duì)PBL教學(xué)的適應(yīng)情況。共提出25個(gè)問(wèn)題，每個(gè)問(wèn)題的答案分為是、不肯定、否3個(gè)等級(jí)。

1.2.3 調(diào)查方式 由被調(diào)查的同學(xué)以不記名的方式現(xiàn)場(chǎng)填寫調(diào)查問(wèn)卷。

1.3 考試成績(jī)分析 期末統(tǒng)一命題考試。采用PBL教學(xué)的兩個(gè)章節(jié)的考分占總成績(jī)的25%，由沒(méi)有進(jìn)行PBL教學(xué)的老師命題和閱卷。數(shù)據(jù)采用(x-±s)表示，組間差異的比較采用u檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷244份，回收有效問(wèn)卷238份。結(jié)果顯示絕大部分學(xué)生接受PBL教學(xué)模式，認(rèn)為PBL教學(xué)有助于提高學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力，大部分學(xué)生適應(yīng)PBL這種小組討論式學(xué)習(xí)，在學(xué)習(xí)時(shí)能夠主動(dòng)利用圖書館、文獻(xiàn)檢索、互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)習(xí)條件，并且認(rèn)為該教學(xué)法能夠促進(jìn)同學(xué)之間的交流、提高表達(dá)能力和溝通能力。但是有一部分學(xué)生認(rèn)為PBL教學(xué)的不足之處是花費(fèi)時(shí)間較多，所以建議在學(xué)習(xí)任務(wù)不太重的前半學(xué)期進(jìn)行。見(jiàn)表1。

2.2 考試成績(jī) 接受和未接受PBL教學(xué)的學(xué)生相關(guān)內(nèi)容考試成績(jī)有非常高度顯著性差異(P＜0.001)。見(jiàn)表2。

3 討論

PBL教學(xué)模式的基本理念是把學(xué)習(xí)置于復(fù)雜的、有意義的問(wèn)題環(huán)節(jié)中，讓學(xué)習(xí)者通過(guò)合作解決真實(shí)的問(wèn)題，學(xué)習(xí)隱含于問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)，提高解決問(wèn)題的技能，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)的能力。

表1 PBL教學(xué)法調(diào)查問(wèn)卷

表2 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較

與傳統(tǒng)的LBL教學(xué)相比，PBL教學(xué)法具有三大優(yōu)勢(shì)。首先，PBL強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，以學(xué)生代替教師成為教學(xué)過(guò)程的主體，使學(xué)生養(yǎng)成一種積極的學(xué)習(xí)習(xí)慣。第二，以病例和問(wèn)題作為線索，模糊了學(xué)科界限，突出了學(xué)科之間的橫向聯(lián)系，有助于培養(yǎng)學(xué)生的橫向思維意識(shí)，更好地適應(yīng)現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的要求。第三，學(xué)生在小組討論的過(guò)程中也培養(yǎng)了學(xué)生將來(lái)在實(shí)際工作中需要的一般能力和技巧，包括團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、主持能力、傾聽(tīng)能力、文獻(xiàn)使用能力等[8-10]。本研究證明在康復(fù)醫(yī)學(xué)的教學(xué)中采用PBL教學(xué)法構(gòu)建新的教學(xué)模式有利于學(xué)生學(xué)習(xí)能力的提高，有助于教學(xué)目標(biāo)的完成，值得推廣。

但是，在PBL的運(yùn)用中還有很多問(wèn)題有待進(jìn)一步研究解決。第一，PBL教學(xué)需要有優(yōu)越的自學(xué)環(huán)境、良好的班風(fēng)，要求學(xué)生有一定的自學(xué)能力和自律能力，因此適合在年齡稍大的高年級(jí)學(xué)生中進(jìn)行，對(duì)低年級(jí)學(xué)生，應(yīng)該有意識(shí)地進(jìn)行提高自學(xué)能力方面的專項(xiàng)培訓(xùn)，為PBL教學(xué)的實(shí)施做準(zhǔn)備。第二，實(shí)行PBL教學(xué)需要教師打破原有的教學(xué)體系和教學(xué)理念，提高自身綜合素質(zhì)和教學(xué)水平，編寫高水平的PBL專門教材以指導(dǎo)學(xué)生自學(xué)和討論，并且指導(dǎo)學(xué)生在各種醫(yī)學(xué)信息資源中選擇可信的、有用的、最新的知識(shí)。第三，實(shí)施PBL教學(xué)需要大批訓(xùn)練有素的熟悉PBL教學(xué)過(guò)程的教師團(tuán)隊(duì)，這對(duì)目前各醫(yī)學(xué)院校的師資隊(duì)伍從數(shù)量上和質(zhì)量上都是較大的挑戰(zhàn)。這些都是開(kāi)展PBL教學(xué)有待解決的問(wèn)題[10-11]。

[1]Neill PA.The role of basic sciences in a problem-based learning clinical currilculum[J].Med Education,2000,34(8)：608-613.

[2]Cushing A.Assessment of non-cognitive factors[M].//Norman GR,van der Vleuten CPM,Newble DJ.International Handbook of Research in Medical Education.Bodmin：Kluwer Academic Pub.,2002：711-755.

[3]吳升華.論P(yáng)BL醫(yī)學(xué)教育模式[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2000,21(12)：48-49.

[4]李澤生，冼利青，張艷霞.“以問(wèn)題為基礎(chǔ)”的教育模式畢業(yè)生特征與優(yōu)勢(shì)分析[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)教育分冊(cè)，2002,23(4)：10-13.

[5]王革，冀洪海，胥欣.PBL課堂教學(xué)改革初探[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2007,23(5)：578-579.

[6]楊大鑒，胥方元，干錦華.培養(yǎng)和激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，提高學(xué)生對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2005,11(6)：502.

[7]Yiou R.Goodenough D.Applying problem-based learning to the teaching of anatomy：the example of Harvard Medical School[J].Surg Radiol Anat,2006,28(2)：189.

[8]段紅，沈宜，姚欣.PBL教學(xué)法在病理生理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的調(diào)查問(wèn)卷[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2005,6(12)：1182-1183.

[9]汪榭丹，陳越.PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,10(1)：81-82.

[10]孔繁榮，蔣彩瓊.問(wèn)題引導(dǎo)式教學(xué)法在康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2007,6(12)：1155-1156.

[11]常華，張琦.“以問(wèn)題為基礎(chǔ)”教學(xué)法在康復(fù)治療學(xué)專業(yè)運(yùn)動(dòng)療法方向教學(xué)中的應(yīng)用分析[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2007,13(8)：787-788.