持續被動運動在膝關節置換術后早期康復治療中的作用

王東，魏更生，宋華偉，蔣毅，王藝偉，吳磊

隨著我國社會人口的老齡化，骨關節疾病的發病率不斷增加。骨性關節炎以關節軟骨退變為特點，導致疼痛，關節活動度和行走能力下降[1]。膝關節置換術作為治療晚期膝關節骨性關節炎的重要手段已在全國各級醫院廣泛開展，術后早期膝關節活動度是關節功能和行走能力恢復的重要預后因素。膝關節置換術后患者在醫院內的康復治療主要有兩種方式：主動康復治療和主動康復治療結合關節持續被動運動(continuous passive motion,CPM)。目前CPM作為術后關節功能康復的重要措施已經在臨床上廣泛使用，但其在關節功能早期康復治療中的作用尚無統一的結論，而且部分已開展膝關節置換的醫院也沒有相應儀器。本文通過評估CPM的使用對膝關節置換術后2周和3個月時疼痛評分和關節活動度的影響，探討CPM在膝關節置換術后早期康復中的作用和必要性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入組標準：①60～75歲女性患者；②雙膝重度骨性關節炎，同意行雙膝關節同時置換術；③有良好的認知能力和順從性，能很好配合術后康復鍛煉。選取2010年1月～8月符合上述條件的患者20例40膝，分為實驗組和對照組，每組10例20膝。實驗組平均年齡69.3歲，對照組平均年齡68.6歲。

1.2 研究方法

1.2.1 評估方法 應用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale,VAS)[2]評估術后康復過程中膝關節的疼痛程度。術后膝關節的屈伸角度應用角度測量儀評估：在患者仰臥位下，髖關節屈曲90°時測量膝關節屈曲角度；下肢伸直，踝關節置放在一軟墊上，測量膝關節伸直角度。角度測量儀放在膝關節表面，一臂指向大粗隆，另一臂指向腓骨頭和外踝的連線[3]。分別于術前、術后2周和3個月進行評定。

1.2.2 康復方法 所有患者均在全麻下行雙膝關節同時置換術，均未行髕骨置換。術后常規應用標準劑量的靜脈止痛泵48 h。康復治療期間應用鹽酸曲馬多緩釋片控制疼痛。

術后第2天開始行康復治療。主動康復治療內容包括主動股四頭肌等長收縮鍛煉，主動和輔助的膝關節屈伸功能鍛煉，習步架輔助下行走鍛煉(平地、坡道和樓梯)。CPM每天2次，每次1 h，屈伸角度根據患者的疼痛耐受程度加以調整。

對照組行主動康復治療，每天2次，每次30 min；實驗組在主動康復治療基礎上加用CPM行膝關節屈伸鍛煉。術后2周拆線出院后繼續每周2次門診康復治療。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，結果用s)表示，組間差異采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。

2 結果

所有入組患者住院期間均順利完成手術和康復治療，術后2周和3個月均獲得隨訪。術前、術后2周和3個月時，兩組患者的疼痛評分和膝關節主動屈伸活動度均無顯著性差異(P＞0.05)。與術前相比，兩組疼痛評分和膝關節主動屈伸活動度在術后3個月均有明顯改善(P＜0.01)。見表1～表3。

3 討論

膝關節置換術作為治療晚期膝關節疾病的重要手段已在臨床上廣泛應用，長期的臨床隨訪效果滿意，可有效緩解疼痛和改善膝關節的活動度。這兩項指標的改善對于提高患者坐起、行走和上下樓的能力以及改善步態非常重要[4]。由于膝關節的活動度是患者后期行走能力的重要預后因素，因此我們應盡可能使患者膝關節在住院期間達到最大程度的屈伸活動度[5]，而患者在住院期間的康復鍛煉方法有可能對膝關節的長期功能有很大的影響。

表1 兩組患者膝關節VAS比較

表2 兩組患者膝關節主動屈曲角度比較(°)

表3兩組患者膝關節主動伸直角度比較(°)

研究表明，膝關節置換術后肢體制動對組織愈合和關節功能的恢復不利[6]。20世紀70年代末，CPM作為膝關節置換術后康復的輔助措施在臨床上開始應用。它可以減少術后疼痛，改善局部循環，減輕肢體腫脹和增加關節的活動度，對術后組織愈合、水腫、血栓和關節功能有積極的作用[6-7]。最近有報道，術后2周內使用CPM可以增加關節的屈曲活動度，促進傷口愈合，減少患者的住院時間[8]。然而，術后3個月長期的隨訪結果表明，用與不用CPM對膝關節功能的康復無明顯影響[9-11]。10余年前普遍認為，CPM對于膝關節置換術后關節功能的康復非常重要，而近年來則關注持續主動康復治療的應用[12]。

我們曾預期，在膝關節置換術后患者的早期康復中，CPM的應用可能給患者帶來更多的疼痛，因為CPM在主動康復治療的基礎上又持續增加了關節的活動量和活動度。然而，結果表明患者沒有疼痛加重的主訴。其他的研究者也發現，術后早期持續使用CPM導致患者更少疼痛，認為通過CPM減少了關節腔的積血和積液，從而可以減輕關節的腫脹[13-15]。

一項包含4項研究的大樣本多元分析結果表明，應用CPM組患者2周后，膝關節屈曲度增加4°；然而長期隨訪，未顯示CPM對膝關節活動度的益處[16]。

本組研究顯示，與術前相比，兩組疼痛評分和膝關節主動屈伸活動度在術后3個月均有明顯改善，但CPM的輔助應用對膝關節置換術后3個月內疼痛的減輕和膝關節主動屈伸活動度的增加沒有明顯的促進作用。將來我們將對膝關節置換術后的行走步態、行走能力和上下樓的能力作進一步的研究。

目前，有些已開展膝關節置換手術的醫院因缺乏CPM機，使得醫生對置換術后的手術效果產生顧慮。本研究通過評估膝關節置換術后的疼痛評分和關節活動度，表明這一顧慮可能并不必要。

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