部分結腸切除術治療貓巨結腸癥22例

姚海峰

(上海派都寶寵物醫院,上海 嘉定 201802)

貓巨結腸癥是指原發性或繼發性導致糞便蓄積和結腸擴張。原發性主要指特發性巨結腸癥(feline idiopathicmegacolon,FIM),主要由于結腸平滑肌功能障礙所致,具體病因不詳。[1]繼發性巨結腸癥可繼發于先天性的鎖肛、肛門狹窄、直腸狹窄、直腸腫瘤、腰薦神經支配異常、骨盆骨折或是佝僂病等因素導致糞便蓄積和使結腸擴張。筆者從2006年初至2009年1月共收治各類貓巨結腸癥22例,其中特發性巨結腸癥14例,繼發性巨結腸癥10例(佝僂病繼發巨結腸癥4例,骨盆骨折后繼發巨結腸癥1例,鎖肛、肛門狹窄以及直腸狹窄后遺癥各1例)。采用部分結腸切除術,切除異常增大的結腸,保留回盲口,將兩結腸斷端端端吻合。術后隨訪中長遠期觀察療效顯著,僅1例于術后15個月復發,治愈率為95%左右。所有病例在術后均未可見的營養缺乏等癥狀出現。國內相關病例報道不多,報道如下。

1 病例情況

見表1。

表1 病例情況

2 臨床癥狀和診斷

主要包括:持續性便秘,流涎,嘔吐,食欲時好時壞,精神不振,體重持續下降;頻繁努責,做排便動作,表現排便困難。初期使用開塞露或軟皂灌腸后,排便順暢,隨著病情發展,保守療法很難見效。

本病的診斷主要通過病史、臨床癥狀以及X線片等得到確診。腹部觸診見結腸充滿粗大的長條狀硬糞。X線片可見高密度糞便充滿整個結腸,從回盲口至骨盆腔入口處結腸擴張,骨盆腔入口處的高密度糞便直徑大于骨盆腔入口直徑。若是繼發性巨結腸癥,可見到骨盆骨折引起的盆腔狹窄或是椎體呈“S”型-胸椎處凸起,腰椎處凹陷,同時盆腔也顯得較窄。另外有些病例有肛門狹窄或直腸狹窄病史,可通過直腸指檢來做出診斷。

A:盲腸;B:回盲口腸系膜韌帶;C:結腸動、靜脈結扎點;D:前直腸動脈;E:結腸前切除位置;F:骨盆腔前結腸切除位置;G:巨結腸

3 治療

3.1 手術前準備 術前大部分病例均做了血常規、快速生化檢驗、胸腹X線片檢查等。大部分病例,由于長期便秘,食欲不佳,因此多數病例體質虛弱,并貧血。所有病例術前和術中均靜脈輸液,液體類型為0.9%NaCl或乳酸林格氏液。

3.2 麻醉前用藥 阿托品0.02～0.04 mg/kg體重,皮下注射;拜有利 5 mg/kg體重,皮下注射;立芷雪 100 U,皮下注射。

3.3 麻醉 22例病例中其中有6例采用4%～5%異氟醚氣體誘導麻醉,其余病例均采用丙泊酚4m g/kg體重,靜脈快速誘導麻醉,然后用2%～2.5%異氟醚維持麻醉。手術中全程做心電監護。

3.4 手術方法 常規腹正中線開腹,切口起于臍孔止于恥骨聯合。將巨結腸牽拉至腹腔外,使用隔離巾將結腸與腹腔切口隔離。將糞便向結腸中段推移,在預定切除腸管處使用腸鉗鉗夾。按圖2位置雙重結扎結腸動靜脈C點及D點。選擇結腸切除位置時,在回盲口后如圖2所示以45度角度剪斷結腸前端,結扎出血點;隨后在骨盆腔入口前以垂直結腸方向切斷結腸。游離結腸,并去除。回盲口段結腸與骨盆腔處結腸做端端吻合術。手術過程中結腸擴張最嚴重的是靠近骨盆腔入口處的結腸,而緊接盲腸后端的結腸僅輕度擴張,由于兩斷端腸管口徑差1倍左右,因此給手術操作帶來了困難。筆者是采取將盲腸后結腸呈45度角度剪除(圖2),這樣既能擴大管腔,又能保證腸管的血液供應。骨盆腔前的結腸血液供應在切除結腸后主要靠直腸動脈的分支來供應,判斷血液供應是否良好,筆者主要依據松脫腸鉗后觀察,腸管端面是否有出血。由于回盲韌帶的存在,盲腸的游離性比較差,很難將盲腸向骨盆腔處牽拉,特別是肥胖的動物,在施行此手術時,變得異常困難,就算勉強將兩斷端端端吻合,腸管的張力也異常大。筆者是采用適當分離回盲韌帶來解決此問題。在分離時,回盲韌帶內有多條動脈伴行,主要分布到盲腸及后段回腸,稍有不慎即可發生動脈撕裂,止血比較困難。全層縫合結腸壁,縫合完畢后,再做漿膜肌層包埋。檢查吻合口是否通暢、是否有滲漏以及吻合大小是否合適。將結腸還納腹腔,常規閉合腹腔。

3.5 術后護理 術后前3 d,每日直腸內灌注2萬單位慶大霉素。術后1周拜有利5 m g/kg體重,皮下注射;所有病例均在術后補液3 d,第4天開始飼喂少量流食和營養膏,第5天時飼喂少量罐頭食品,術后第10天飼喂正常干貓糧。有個別病例,術后出現肛門紅腫情況,術后每日肛門口涂布紅霉素軟膏2次。

4 結果

4.1 治療效果 中部分結腸切除術治療貓巨結腸癥,中長遠期觀察療效顯著。

4.2 發病率情況 22例病例中,特發性巨結腸共14例,占到63.6%(14/22),平均發病年齡 5歲,平均13月齡左右的術后觀察中未見到復發病例,最長術后觀察期已30個月(見表1);佝僂病繼發巨結腸癥4例,占到18.2%(4/22),平均發病年齡5.8歲,平均術后觀察期17.5個月,最長術后觀察期24個月;骨盆骨折后繼發巨結腸癥1例,鎖肛、肛門狹窄以及直腸狹窄后遺癥各1例,均占到4.5%。22例病例平均年齡4.6歲(最小年齡4月齡,最大年齡12歲);其中特發性巨結腸癥發病平均年齡5歲(最小年齡4月,最大年齡9歲)。

4.3 復發率 僅1例佝僂病繼發性巨結腸癥在手術后第15個月再次出現便秘情況。復發率為4.5%(1/22)。

4.4 性別差異 22個病例中,公母貓發病比率為15∶7;特發性巨結腸癥病例中公母貓比率為10∶4。4.5 品種差異 短毛貓(DSH)發病7例,中長毛貓(DMH)發病 10例,長毛貓(DLH)發病 5例;在特發性巨結腸癥病例中,DMH為7例,DSH 4例,DLH 3例。

4.6 排便情況 所有病例均在術后從肛門排出黃色液狀物,半透明,帶有少量黑色腸黏膜,大部分粘在肛門附近的被毛上。持續時間約3～4 d。一般第5天開始無液體排出。術后一周,排黑色細條狀軟便,長度約1～2 cm,一天排便7～8次,排便時均未出現糞便粘在肛門附近被毛上現象。大約在1個月左右,排便次數下降至3～4次,大便成型,形狀為橢圓扁片。

5 討論

貓巨結腸癥在國內小動物臨床上是常見的病例。根據其發病的原因及臨床特點,筆者將其分為4類。第一類為貓特發性巨結腸癥,此類病例的特點是找不到確切的發病原因,既沒有硬組織性的狹窄也沒有軟組織性的狹窄等情況;也沒有可見的神經支配出現問題。第二類為軟組織狹窄類型,為繼發性巨結腸癥,如直腸狹窄、肛門狹窄等等。第三類為硬組織狹窄類型,主要繼發于骨盆骨折變形或是佝僂病引起盆腔狹窄。第四類為神經支配異常,如佝僂病引起腰薦神經異常。對于第一類特發性巨結腸癥,以往治療此類病例時,采取灌腸或是結腸切開術來取出糞結。灌腸在便秘初期見效,但隨著病程的延長,灌腸往往起不到任何作用。原因是糞便在結腸內聚積時間長后,水分被結腸吸收,糞便變得非常堅硬和結實,并且骨盆腔入口處的糞便直徑往往比骨盆腔本身還要大,在使用開塞璐或是軟皂灌腸時,水分根本不能進入結腸內和糞球內使糞便軟化,因此灌腸往往以失敗告終。也有些醫生使用腸鉗或是其他器械進入直腸,試圖將硬糞夾碎后取出,這種方法偶爾能見效,但是對于個體較小的貓,肛門口徑比較狹小,往往難以操作。并且一般的保守療法均不施行麻醉,因此操作起來,十分困難,并很容易使腸黏膜受傷而出血。結腸切開術取糞球,在前些年被很多外科醫生采用,這是對于保守療法治療無效時所作的無奈抉擇。但是這種手術方法只能解一時之急,在術后1～2月時,嚴重便秘可能再次形成。對于第二類病例,軟組織狹窄繼發的巨結腸癥,雖然在之前已經做手術解決了原發性問題如鎖肛、肛門狹窄以及直腸狹窄。但由于繼發性巨結腸癥已經存在,結腸出現了擴張,結腸的蠕動和收縮能力大大下降,致使糞便非常容易蓄積。顯而易見,此類病例若采用常規方法,仍可能會導致復發。第三類病例,硬組織狹窄型巨結腸癥,此類病例盆腔狹窄,結腸擴張,做盆腔增大術來解決問題,幾乎是不太可能。因此筆者嘗試使用結腸大部分切除術來治療此類病例,使手術后的動物排軟便來解決問題。第四類為神經支配異常病例,單純的此類病例沒有做嘗試。

22例手術過程中,實際上仍然保留了約1/10～1/8的結腸,保留回盲口,因此術式只能稱為部分結腸切除術。國外的文獻和外科書籍均建議保留回盲口,但國外也有病例報道做全部結腸切除術,關于全部結腸切除術后的一些并發癥并沒有報道[2]。在筆者做的另外腸道腫瘤的手術中,有3例手術均切除了回盲口和大部分結腸,此類病例在手術后均出現了長時間的腹瀉情況。并且此類腹瀉不論使用何種藥物,收到的效果都比較差。因此,筆者猜測保留回盲口,能有效避免術后腹瀉的出現。但是這個假設還需要得到進一步的論證。

特發性巨結腸癥共 14例,占到63.6%(14/22),這與 Bertoy R W 在 2002年報道的發病率60%～70%的數據一致[3]。

佝僂病繼發巨結腸癥1例,在手術后15個月再次出現復發,發病前的1個月,一切正常,平時仍然飼喂普通干貓糧,并沒有做特殊護理。之后主人因出差將其寄養在別人家里。等1個月后出差回來即發現再次出現嚴重便秘。便秘部位主要發生于骨盆腔入口前和結腸殘端內。由于此病例家在重慶,很難再次將貓帶到北京來接受治療。僅能采取保守療法治療,主要措施就是軟皂液灌腸和口服乳果糖等措施。針對這個復發的病例,筆者認為其原因主要是骨盆腔狹窄,加上寄養后環境改變,導致貓心理出現問題。在陌生環境中貓會害怕上廁所,導致了糞便因水分吸收變干,糞便很難從狹窄的骨盆腔中通過,導致了便秘的復發。

術后糞便的性狀與飼喂的食物關系不大。在術后3～4 d,從肛門排出黃色液狀的稀便,從性狀上來說是小腸的消化液,筆者認為在術后初期,腸道功能沒有得到恢復,隨著腸管的蠕動,小腸液不能被殘余的結腸所吸收,導致了消化液排出體外;隨后的幾天,腸管功能得到恢復后,這種現象隨即消失。隨后在飼喂流食和半流食以及干貓糧后,糞便性狀改變不大,但是排便次數明顯減少,每天約3～4次。

術后所有病例度過恢復階段后,食欲均旺盛,飲水量基本無變化,體重均較手術前增加,這說明結腸切除術后對于中遠期內營養和水分的吸收等影響不明顯。

6 小結

部分結腸切除術并保留回盲口的手術方案在治療貓原發性和繼發性巨結腸癥中遠期觀察療效顯著,值得在臨床推廣。

[1] Washabau R J,Stalis IH.A lterations in colonic sm ooth muscle fun ction in cats with idiopathicm egacolon[J].Am JVet Res,1996,57:580-587.

[2] Ryan Stew art,Seim H ow ard,Bright CMR,etal.Com parison of Biofragm entable Anastomosis Ring and Sutured Anastom oses for Sub total Colectom y in Cats w ith Idiopathic Megacolon[J].Vet Su r,2006,35:740-748.

[3] Bertoy R W.Megacolon in the cat[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract,2002,32:901-915.