心臟腔鏡手術與非腔鏡手術患者圍術期血乳酸水平對比觀察

賈寶成,程云閣,肖明第,萬全超,盧 偉,張嘉容

(上海遠大心胸醫院,上海 200235)

近年來,動脈血乳酸水平的動態變化在評價心臟手術患者恢復情況中的作用日益受重視[1]。2010年 1～6月,我們對 42例在本院接受心臟手術患者的動脈血乳酸進行動態監測,對比觀察心臟腔鏡手術與非腔鏡手術患者圍術期血乳酸水平的變化。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 心臟腔鏡手術患者 22例(心臟腔鏡手術組),男8例、女14例,年齡(23±5)歲,體外循環時間(57±16)min,主動脈阻斷時間(23±8) min。心臟非腔鏡手術患者20例(心臟非腔鏡手術組),男7例、女13例,年齡(24±7)歲,體外循環時間(53±18)min,主動脈阻斷時間(21±8)min。兩組均用補片行房間隔缺損修補術。

1.2 方法 兩組手術在全麻低溫體外循環下施行。心臟腔鏡手術組采用股動靜脈插管、胸壁三孔入路、完全腔鏡下完成手術。心臟非腔鏡手術組則采用經胸骨正中切口,常規建立體外循環,心臟停跳直視下完成手術。兩組患者體外循環均采用國產膜式氧合器,給予冷血心肌停搏液進行心肌保護。術前、術中及術后每2 h采患者動脈血,測定乳酸。

1.3 統計學方法 采用SPSS10.0統計軟件。計量資料比較用 t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者術后 2～4 h清醒,4～8 h去除氣管插管。術后心臟彩超復查示均無殘余漏,術后 6～8 d患者均順利康復出院。圍術期兩組血乳酸水平比較見表1。

表1 心臟腔鏡手術組及心臟非腔鏡手術組圍術期血乳酸水平比較(mm ol/L,±s)

表1 心臟腔鏡手術組及心臟非腔鏡手術組圍術期血乳酸水平比較(mm ol/L,±s)

注：與本組術前相比,＊P＜0.05,＊＊P＜0.01;與心臟非腔鏡手術組相比,△P＜0.05

時間 乳酸心臟腔鏡手術組 心臟非腔鏡手術組術前 1.41±0.51 1.38±0.48術中 1.62±0.69＊ 1.61±0.79＊術后 3.25±1.45＊＊ 2.15±1.15＊＊2 h 3.61±1.87＊＊△ 2.24±1.25＊＊4 h 4.05±1.98＊＊△ 2.66±1.44＊＊6 h 4.98±2.34＊＊△ 3.67±1.76＊＊8 h 5.50±3.00＊＊△ 3.40±1.47＊＊12 h 5.20±2.95＊＊△ 3.10±1.37＊＊16 h 3.90±1.90＊＊ 2.30±1.17＊＊24 h 1.53±0.72 1.40±0.65

3 討論

乳酸是糖酵解的產物,葡萄糖在細胞質無氧條件下轉化成丙酮酸,丙酮酸在乳酸脫氫酶的作用下生成乳酸或進入線粒體。在有氧條件下丙酮酸在丙酮酸脫氫酶的作用下生成乙酰輔酶 A,后者參與三羧酸循環生成ATP、二氧化碳和水。在無氧條件下丙酮酸不能進入線粒體參與反應,大量乳酸隨之產生。血乳酸水平升高反映了細胞氧供、氧耗的失衡,提示組織灌注不良和氧債的存在[2]。正常人乳酸血水平為1.3mmol/L,＞4mmol/L即具有乳酸酸中毒的診斷意義或愈后不良[3]。測定動脈血乳酸能幫助我們更好地了解機體組織缺氧和組織內部氧供之間的關系。

體外循環過程中血液直接與異物表面接觸,體外循環本身的非生理灌注、器官缺血再灌注致白細胞與內皮細胞激活、體溫變化、腸道內毒素釋放等均可引發全身炎性反應綜合征(SIRS),導致以炎性細胞因子、補體、中性粒細胞相繼被激活的“炎性瀑布”效應的發生。血乳酸水平一般在體外循環開始后逐漸上升,停機時達高峰。預后良好的患者血乳酸水平逐漸下降,而危重患者的血乳酸水平可能持續上升。因此,血乳酸水平的監測可預測患者的預后,同時指導治療[4]。

心臟腔鏡手術與非腔鏡手術相比,除具有非腔鏡手術造成的乳酸升高因素外,還有股動靜脈插管所致的乳酸升高。首先,股動脈插管系股動脈上行血流,與主動脈插管的順行血流相反,存在著上半身血供的差異。其次,股動脈插管后,插管下肢的血供僅靠該側股動脈側肢供血,該側下肢的供血有限,造成了該側下肢的低灌注,從而引起術中或術后乳酸水平的進一步升高。本觀察結果證實了心臟腔鏡手術患者術后血乳酸水平的升高程度明顯高于心臟非腔鏡手術患者,主要表現在術后 24 h之內。但其增高程度未造成明顯不良后果。

[1]BorowskiA,Kurt M,Calvo S,etal.Metabolicmonitoring ofpostischemic myocardium during interm ittentwarm-blood cardioplegic administration[J].Tex Heart Inst J,2010,37(2)：184-188.

[2]趙克森.創傷性休克的新概念[J].中華創傷雜志,2005,21(1)：29-31.

[3]Aduen J,Bernstein WK,Khastgir T,etal.The useand clinical importance of a substrate-specific electrode for rapid determination of blood lactate concentrations[J].JAMA,1994,272(21)：1678-1685.

[4]Kalyanaraman M,DeCampliWM,CampbellAI,et al.Serialblood lactate levels as a predictor ofmortality in children after cardiopulmonary bypass surgery[J].Pediatr Crit Care Med,2008,9(3)：285-288.