人工關節置換術治療老年股骨頸骨折56例臨床研究

胡茂軍

(婁底市湘中煤炭醫院 湖南婁底 417100)

老年股骨頸骨折是臨床常見疾病之一。由于老年人體質差,且存在骨質疏松,若用鎖定鋼板、髖動力鋼板、中空螺釘等手術或保守骨牽引均會導致患者術后疼痛、臥床時間延長及并發癥多等弊端,嚴重者可危及生命[1]。自2003年5月至2009年8月,我院骨科采用人工全髖或雙極股骨頭,治療老年股骨頸骨折患者56例(56髖),療效滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例(56髖)患者中,男38例,女18例,年齡61～84歲,平均69歲,按骨折線部位分型:頭下型骨折16鍘,經頸型骨折16例,頭頸型12例,基底型8例。受傷原因:摔傷48例,車禍傷8例。本組患者在骨折前28例并存各種不同程度的老年基礎疾病(肺心病10例、糖尿病2例、冠心病4例、高血壓12例),其中并存有2種疾病者6例,56例傷前生活都能自理或部分自理。

1.2 圍手術期處理

(1)術前處理:患者入院后對患肢暫行皮牽引或骨牽引制動,盡快了解患者的健康情況,掌握有關骨折的資料,進行各項術前檢查,一旦術前準備完畢,盡快手術。

(2)術中處理:由麻醉師掌握氣管插管全麻、心電監護儀監護,控制血壓、心率、調整液體出入量等。由手術醫師于患者麻醉完畢后開始手術,并做到快、輕、準,減少術中出血量,縮短手術操作時間。

(3)術后處理:預防性應用抗生素,預防靜脈血栓形成,不用止血藥,必要時可用抗凝血藥,對癥支持療法,適量用能量合劑,補充白蛋白、維生素等,血紅蛋白低于79,血細胞比容低于35%可考慮輸血,關節內引流管24～72h拔除,術后早期起床,如果患者的一般情況允許,術后第2天可在床上坐起,由護士或家屬協助拍背咳痰,囑其深呼吸,防止肺部并發癥,術后1周可在有人保護下扶拐離床活動。

1.3 手術操作要點

患者取側臥位,患側在上,常規消毒鋪巾,取后外側切口,距梨狀肌止點1.5cm處切斷,暴露股骨頸,取頭器取出斷裂股骨頸及股骨頭,對于股骨距缺損較大的基底型骨折患者可用骨水泥充填缺損股骨距部分,插入人工股骨頭前傾角的確定,在屈髖,屈膝90°時,足底與地面平行,此時插入的人工股骨頭在股骨髁的平面向前傾約15～20°,即為合適的前傾角,若是行全髖置換髖臼杯的安裝與股骨粗隆間骨折人工全髖置換相同,上述操作完成后,復位髖關節,伸或稍內收屈曲髖關節活動無脫位,認為關節安裝合適,關節腔內置引流管,縫合梨狀肌,分層關閉切口。56例患者手術順利,手術時間50～80min,平均60min,其中36例因術中出血較多,輸濃紅200～400mL,其余患者均未輸血。

2 結果

所有病例于術后6～24個月,平均(14個月±5d)按髖關節創傷的功能評分標準(sanders評分標準)評定療效。結果顯示:優32例(55～60分),良18例(45～54分),可6例(35～44分),平均得分50分。術后全麻者在ICU監護1～2d,術后下床時間8～12d,平均10d,住院時間14～28d,平均20d。并發癥:1例術后出現泌尿系感染,治療后痊愈,無切口感染,墜積性肺炎、褥瘡等并發癥發生。

3 討論

股骨頸骨折是臨床上一種多發于老年人的常見病,女略多于男,造成老年人發生骨折有2個基本因素,內因骨強度下降,多由于骨質疏松;雙量子密度儀證實股骨頸部張力骨小梁變細,數量減少甚至消失,最后壓力骨小梁數目也減少,加之股骨頸上區滋養血管孔密布,均可使股骨頸生物力學結構削弱,使股骨頸脆弱。另外,因老年人髖周肌群蛻變,反應遲鈍,不能有效地抵消髖部有害應力,加之髖部受到應力較大,局部應力復雜多變,因此不需要多大的暴力,甚至在無明顯創傷的情況下都可以發生骨折。

髖關節為一典型的球臼解剖結構,股骨頸上端有一頸干角和前傾角,由于髖臼為固定于骨盆近體關節面,其力學因素比較恒定對連接下肢唯一的頭臼關系,股骨頭的應力承載不僅要承擔“負重”,而且要承擔負重和非負重下的屈伸收展旋多種功能需要,使其成為全身骨結構中應力最集中,變化最大的骨結構之一。股骨頭的血液供應來自旋股內動脈主干之終末支外骺動脈;其次是旋股外動脈發出的下骺動脈;圓韌帶動脈及來自股骨上端之骨髓內動脈,股骨頸骨折后股骨頭的血液供應可遭受損害,血流甚至可減少83%,老年人心肺功能差,難以耐受較大的手術,牽引治療時間長,并發癥多,容易出現泌尿感染,肺炎及褥瘡,血栓性靜脈炎等疾病,嚴重者可危及生命,保守治療因骨折不容易固定,骨不愈合和畸形愈合較多見[2],加之臥床時間長、并發癥多導致死亡率較高,其治療在臨床上一直存在2個不可避免的難題,處理不當易合并骨折不愈合和股骨頭壞死,這兩大并發癥的發生率分別為15%、20%～30%[3]。因此,如何讓老齡股骨頸骨折患者在最短時間內恢復活動,最大限度地減少臥床并發癥尤為重要。

自2003年5月開始,我們對老齡股骨頸患者采用人工全髖或股骨頭置換術,對于何種情況下實施人工全髖或人工股骨頭置換術,我們認為,對于患者身體情況較好,生存時間估計在5年以上的建議行全髖置換,對于能耐受手術,但身體狀況較差的患者,則考慮行人工股骨頭置換術,術后可盡早下地活動(術后7～10d攙扶下地功能鍛煉),并于術后2周加用中藥內服促進其功能恢復,可顯著減少術后并發癥的發生率,特別是臥床并發癥如泌感、褥瘡、肺炎等,甚至誘發其他疾病危及生命。股骨頸骨折后各種常規手術(如解剖鋼板、DHS、空心螺釘)后股骨頭壞死并不少見,此將導致二次手術,身體上、經濟上均增加了負擔,最終還得行人工關節置換,因此,我們認為對于老年股骨頸骨折患者無手術絕對禁忌證時,應做到“兩早”,即:盡早手術,盡早下地鍛煉,可明顯提高老年人生活的自信心和質量,減輕家庭陪護的負擔。我們采用骨水泥假體尤其適于老齡骨質疏松的患者,恢復了原來髖關節動力及穩定性,為患者早日行走帶來了條件,所以對于老年股骨頸骨折如果條件允許的話行人工髖關節置換不失為首選的方法,值得臨床醫師推廣應用。

[1]朱通伯,戴魁戎.骨科手術學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2001:275～282.

[2]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實用骨科學[M].第3版.北京:人民軍醫出版社出版,2007:396～401.

[3]何明翔.骨(傷)科臨床診斷治療新技術與手術失誤防范處理實用全書[M].吉林:吉林電子出版社,2004:168.

[4]陳炎城,鄧江.人工關節治療老年股骨粗隆間骨折[J].2008年貴州省醫學會骨科分會學術年會論文匯編，2008：98～99.

[5]曾凡營,張勇,劉文杰,等.人工關節置換治療高齡股骨粗隆問骨折臨床效果分析[J].中國全科醫學,2009,12(2):326.