腹腔鏡治療異位妊娠76例臨床分析

華金蜜

(深圳市觀瀾醫院牛湖社區健康服務中心 廣東深圳 518110)

隨著腹腔鏡手術在婦產科領域的廣泛應用,腹腔鏡技術治療異位妊娠逐漸取代了開腹手術,它不但能早期、及時、準確診斷異位妊娠,亦能在腹腔鏡下進行異位妊娠的手術,并已取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病人76例,年齡最小18歲,最大38歲,平均年齡(24.1±4.8)歲,本組病例腹腔鏡診斷:流產型異位妊娠20例,陳舊性宮外孕7例,輸卵管妊娠42例,卵巢異位妊娠5例,腹腔妊娠2例。所有患者均符合《婦產科學》第6版關于異位妊娠的診斷。

1.2 腹腔鏡治療方法

使用德國Wolf公司腹腔鏡、冷光源、CO2氣腹機、通液器、腹腔鏡吸引器等相關手術器械。擇期手術多采用持續硬膜外麻醉,急癥手術多采用全身麻醉,密切監測生命體征。術前準備同一般開腹手術,但不留置導尿管,常規方法充氣,置鏡快速吸盡腹腔積血,依次檢視子宮、雙卵巢、雙輸卵管、闊韌帶、子宮直腸窩,全面檢查盆腔情況。根據病灶是否破裂,病人生育要求,病灶周圍有無粘連決定手術方式(輸卵管開窗術或輸卵管切除術)。對未破裂的而需要保留輸卵管者,采用輸卵管切開取胚胎術,注意勿反復鉗夾及吸引,于病灶上方輸卵管腔局部注射氨甲碟啶20mg。卵巢妊娠者用電刀行部分卵巢切除術,創面用電凝止血,腹腔妊娠(大網膜妊娠),分離粘連后用套圈套扎病變大網膜,切除病灶,殘斷電凝加固,對于無生育要求或雖有生育要求,但輸卵管破壞嚴重無法保留者,采用自制滑結套圈套扎切除法,術后觀察血壓、脈搏及腹部體征,術后1周復查血HCG并與術前比較。術中使用生理鹽水反復沖洗腹盆腔至沖洗液清亮,術后不放置引流管。所有切除組織均送病理檢查。

2 結果

本組76例異位妊娠手術均在腹腔鏡下完成,無術時及術后并發癥。術后體溫均≤38℃,術后24h內監測血壓、脈搏均正常,術后不留置導尿管,術后6h進普食,靜脈點滴抗生素1d,病人術后疼痛輕,無需應用止痛劑。術后2～4d出院行輸卵管切開取胎術者術后1周血HCG值與術前相比下降50%以上。全部病人術后病理報告與臨床診斷100%符合。90例患者均治愈,臨床治愈率100%。對有生育要求且保留輸卵管者,于術后1個月,月經恢復干凈后3～7d行輸卵管碘油造影(HSG),并隨訪術后的妊娠情況。

3 討論

受精卵在子宮體腔以外部位著床稱異位妊娠(EP),習稱宮外孕。異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一,發病率約為1%,是孕產婦的主要死亡原因之一[1]。異位妊娠中以輸卵管妊娠最為多見,約占異位妊娠的95%～98%[2]。鑒于目前的診療技術水平,在異位妊娠發生嚴重內出血之前即能診斷,并得到及時治療。但是,也有不少異位妊娠,特別是臨床癥狀和體征不典型者,常易導致誤診。所以有“異位妊娠最容易診斷,異位妊娠最不易診斷”之說。異位妊娠的病因主要由輸卵管病變引起,既往有原發或繼發不孕史、異位妊娠史和行人工受精技術是異位妊娠的高危因素。由于近年來各種因素造成生殖道的炎癥和人工流產增加,以上2種因素均可影響輸卵管,是造成異位妊娠增加的原因之一。異位妊娠的主要臨床癥狀表現為停經、腹痛和進行性不規則陰道流血診斷常依靠臨床表現、婦科檢查附件包塊、B超以及β-HCG升高、陰道后穹隆穿刺等方法進行綜合診斷。對不典型病例和早期異位妊娠應進行仔細的婦科檢查及綜合全面的輔助檢查,以便能夠早期診斷、早期治療。腹腔鏡手術用于治療婦科疾病日漸廣泛。主要是因為:腹腔鏡手術對盆、腹腔臟器干擾少,術中出血少,術后恢復快,疼痛輕,用藥少,住院時間短,腹壁切口愈合后疤痕幾乎不易察覺,具有明顯的優越性;腹腔鏡手術時視野較開腹手術更清晰,易于發現盆腔內炎癥、粘連及較小的子宮內膜異位病灶,將其一并處理。因此,腹腔鏡手術治療異位妊娠是首選的手術方式[3～7]。對于癥狀不典型,體征不明顯的早期異位妊娠、尚未出現腹腔內出血的未破裂異位妊娠,盡早施行腹腔鏡手術,以避免妊娠破裂引起大出血,同時為保留生育功能的婦女贏得了時間。異位妊娠大出血是否是腹腔鏡手術的禁忌證,目前意見不一。在國內,多數人將異位妊娠大出血列為腹腔鏡手術禁忌證。我們應用腹腔鏡手術治療異位妊娠76例,其中腹腔內積血量300～2800mL者44例(Ⅰ組),腹腔內積血量<300mL者32例(Ⅱ組),經統計學處理Ⅰ組和Ⅱ組的住院時間、手術時間、術中出血量等均無顯著性差異(P>0.05)76例手術均無術時術后并發癥,臨床治愈率100%。筆者認為異位妊娠破裂大出血,病灶有活動性出血,也不是腹腔鏡手術的禁忌證。盡管腹腔大量積血給腹腔鏡手術增加了一定的難度,但只要術中處理恰當,也能成功完成手術。全麻病人腹肌松弛好,操作空間大,如手術者操作熟練,穿刺快,進腹時間比傳統的開腹手術不會長;并可迅速吸出腹腔積血,找到病灶部位,進行止血處理,比開腹手術簡單而快。盡管異位妊娠大出血不是腹腔鏡手術的禁忌證,仍應預防腹腔鏡手術的并發癥。國內有學者認為隨著手術者經驗增加,腹腔鏡手術并發癥發生率低于經腹手術[8～9]。為了預防腹腔鏡手術的并發癥,主要應注意以下幾點:加強手術醫師的培訓,建立相對固定的腹腔鏡手術組;術前必需進行認真檢查器械設備配件,保證充氣、照明、沖吸各個環節完好無誤,使氣腹滿意、視野清晰、操作方便,術中有人專門在臺下掌管儀器;做好處理出血的準備:臺上時刻準備好大小2個套結,一旦發現有出血點,立即套扎止血,盡量使用機械止血,原則上不使用電凝止血;做隨時開腹手術的準備及時處理腹腔鏡手術中發生的嚴重損傷問題。

[1]樂杰.婦產科學[M].第6版.北京:人民衛生出版社,2004:110.

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