淋巴結炎并血管神經源性水腫誤診為流腮1例

邵愛東，張 彥

1.陜西省寶雞市解放軍第三醫院傳染科，陜西寶雞 721004；2.陜西省寶雞市解放軍第三醫院精神科，陜西寶雞 721004

在臨床實際工作中經常會遇到藥物因素導致血管神經源性水腫的案例，而臨床醫生對此卻不夠了解或認識不足，從而導致誤診、誤治。由于血管神經源性水腫是一種變態反應性疾病，其臨床表現可能與患者的年齡、體質、藥物的種類、劑型、劑量、用藥時間的長短等多種因素相關，臨床表現不一，癥狀出現的時間不一，因此早期不容易及時被發現。

1 一般資料

患兒，男，8歲，甘肅徽縣人。主因：發熱4 d伴左側顏面部脹痛半日。門診以“腮腺炎”收住院。緣于2010年6月9日無明顯誘因出現發熱。體溫37.8℃，無咳嗽、咳痰、胸悶氣短，無惡心、嘔吐等不適。家人以為感冒，給予口服感冒藥（具體藥物不詳），效果不佳，體溫未下降，就診當地診所，測體溫37.2℃，給予靜脈點滴抗炎藥（藥物不詳）治療，體溫正常1 h后再次升高。2010年6月12日就診于徽縣人民醫院，查血常規：WBC 7.50×109/L，NEUT 69.0%，RBC 3.94×1012/L，Hb 98.0 g/L，PLT 159×109/L。考慮“上呼吸道感染”給予靜滴藥物治療，治療過程中出現左側腮部脹痛，繼而水腫向顏面部蔓延，初步診斷：“腮腺炎”？建議轉院，遂于2010年6月13日上午8：30趕來我院就治，門診B超提示：左側腮腺、頜下腺所見考慮炎癥改變；雙側頸部、頜下多發淋巴結腫大，考慮“腮腺炎”收入我科。 入科后查體：T 37℃，P 96次/min，R 18次/min；意識清楚，左眼瞼水腫睜眼受限，鼻翼部、左側顏面部、左口唇以及頸部及上胸部彌漫性腫脹，左側腮腺、頜下腺、舌下腺腫大明顯，雙側頸部、頜下淋巴結腫大以左側為甚，觸痛明顯，局部皮膚溫度增高，左口腔頰黏膜第二磨牙處可見一小潰瘍面（追問家人得知患兒在學校吃飯時筷子不慎戳到了頰部所致，患兒訴說疼痛但沒有引起家長的重視），腮腺開口無膿性分泌物，余未見異常，心肺無異常，腹部柔軟，神經反射存在。入院后急查：尿淀粉酶366.8 U/L、血淀粉酶61.56 U/L；血常規：WBC 1.38×109/L、NEUT 64.50%、RBC 3.96×1012/L、Hb 114.0 g/L、LYMPH 0.261、PLT 207×109/L。入院后患兒左側眼瞼、口唇、顏面部、頸部以及上胸部腫脹進一步加劇且向對側蔓延，且患兒左側面部下頜處出現一直徑2 cm的水皰，患兒出現嗜睡表現、并且呼嚕聲明顯。根據患兒的病情進展、臨床體征及實驗室檢查結果不符合流行性腮腺炎的臨床表現，遂緊急請五官科會診，初步診斷：①頜下淋巴結炎；②血管神經源性水腫。因考慮到患兒頸部水腫引起窒息的可能，立即轉往五官科就治。

2 討論

流行性腮腺炎簡稱腮腺炎俗稱流腮，是兒童和青少年中常見的急性呼吸道傳染病，約90%的病例發生在1～15歲，尤其5～9歲的兒童[1]。本病有腮腺病毒引起，以唾液腺非化膿性腫脹疼痛為主要臨床表現。患者多無前驅癥狀，常以耳下部腫大為首發病癥，起病大多較急，可有發熱、頭痛、咽痛、食欲不佳和全身酸痛等表現，腮腺腫脹最具特征，通常一側先腫脹，但也有兩側同時腫脹者，典型者以耳垂為中心，向前、后、下發展，當腺體腫大明顯時出現脹痛、感覺過敏、張口受限、局部皮膚緊張發亮，表面灼熱，有觸痛。腮腺四周的蜂窩組織也可呈水腫，可上達顳部及顴骨弓，下至頜部及頸部，可累及胸鎖乳突肌而使面貌變形[2]。實驗室檢查：白細胞計數大多正常或稍增加；血清和尿淀粉酶測定90%患者發病早期有輕至中度增高。血管神經性水腫（angioneurotic edema）亦稱巨型蕁麻疹（gianturticaria）或Quincke水腫，是變態反應的一種，屬第一型變態反應局部反應型。機理為某些抗原或半抗原物質第一次進入機體后作用于漿細胞，產生IgE(反應素)，這些抗體附著于黏膜下方微血管壁附近肥大細胞表面，當相同抗原第二次進入機體時，則立即與附著在肥大細胞表面的IgE相結合并發生反應，引起肥大細胞脫顆粒釋放出組胺、遲緩反應物質（SRS-A）、激肽等，使血管擴張通透性增加，引起水腫等相應癥狀。臨床表現多發于面部疏松組織，如眼瞼、耳垂、唇部等，尤以上唇多見，表現為肥厚翹突，可波及鼻翼和顴部，反復發作則可形成巨唇。局部表現廣泛彈性水腫，光亮如蠟，捫之有韌性，無可凹性水腫。邊界不清，皮膚顏色正常或微紅，有灼熱微癢或無不適。全身多無明顯癥狀，偶有頭昏乏力。腫脹常突然發生，亦可緩慢發作，持續數小時或半日以上，逐漸消退。一般消退較快，不留痕跡，但也可持續較長時間。浙江省衢州市人民醫院藥劑科、浙江中醫藥大學鐘松陽等[3]報道的《藥源性血管神經性水腫122例分析》；以及廣州潮州解放軍第188醫院陳楚燕等[4]報道的《依諾沙星注射液致血管神經性水腫一例》等臨床上已多次有關于藥物引起血管神經性水腫的報道。該患兒由于左側口腔黏膜外傷導致潰爛引發周圍多腺體、多淋巴結炎性腫大引起發熱，在院外一直以“感冒”多次使用不同種類的抗生素等藥物，導致誘發變態反應致面部血管神經源性水腫，加之發病初期腮腺、頜下腺以及淋巴結炎性腫大與兒童常見的流腮較為相似，同時基層單位的醫生沒有詳細追問病史、細致的查體和進行必要的實驗室檢查，以及對血管神經源性水腫缺乏認識和了解，都是導致誤診的重要原因。

[1]王季午.傳染病學[M].3版.上海：上海科學技術出版社,1998：110-115.

[2]楊紹基.傳染病學[M].北京：人民衛生出版社,2005：68-73.

[3]鐘松陽,毛曉華,周美娟.藥源性血管神經性水腫122例[J].分析海峽藥學,2007,19(2)：97-98.

[4]陳楚燕,鄭之銘,蘇少娜,等.依諾沙星注射液致血管神經性水腫1例[J].中國藥師.2009,12(10)：1451.