LCP結合MIPPO微創治療脛骨多段骨折

楊國進，劉玉林，錢忠升，陳為民，王國喜

江蘇省姜堰市人民醫院骨科，江蘇姜堰 225500

脛骨的多段骨折是指脛骨干有兩處或兩處以上骨折，大多是由于高能量暴力引起，局部軟組織損傷重，骨折移位或粉碎明顯，骨折不愈合和感染的可能性也較高，其治療的難度相對較高。我院自2006年2月～2009年2月應用鎖定加壓接骨板（locking compression plate，LCP）結合微創經皮鋼板固 定 （minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治療25例脛骨多段骨折，取得了滿意的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年2月～2009年2月筆者應用LCP結合MIPPO微創治療脛骨多段骨折25例，其中，男14例，女11例；年齡在21～56歲之間，平均34歲；骨折部位發生在左側12例，右側13例；導致骨折的原因：交通事故13例，重物壓砸致傷7例，高處墜落傷5例。骨折分類：按AO骨折分類法[1]，25例均為42－C2型多節段骨折，其中，閉合骨折17例，開放骨折8例；17例合并腓骨中下段或者外踝骨折，8例合并腓骨上段骨折。一般入院后接受手術的時間：開放性骨折4.5～7 h，平均5.5 h；閉合性骨折 5～10 d，平均 7 d。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 術前對患者檢查雙下肢全長片、雙脛腓骨正側位片，測量健側，以選用合適的鋼板長度，按照健側肢體塑性。手術時采用持續硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規消毒，最先進行腓骨切開復位鋼板內固定，使肢體長度和大致力線恢復。利用C型臂X線機輔助下行脛骨閉合復位，使脛骨長度恢復，糾正成角和旋轉畸形。若術中閉合復位不易操作，可在骨折部位內側切開3～4 cm的小口以協助復位，選擇合適的位置利用克氏針臨時固定。按照健側肢體選擇合適長度的LCP按照健側的生理弧度稍加進行體外塑形。在小腿上段外側脛骨平臺下弧向脛骨結節作一長約3 cm的切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，于脛骨近端外側銳性剝離部分脛前肌，以能插入鎖定板為度，再以脛骨最遠骨折線處為中心，作一長約3 cm的切口，切開皮膚、皮下組織、淺深筋膜及部分骨膜，暴露骨折端，于近端切口骨膜與脛前肌間隙插入合適長度鎖定板，并于遠側切口見鋼板位于脛骨外側面中央，安裝鎖定套筒后，遠、近端鉆入克氏針臨時固定。電透確認脛骨力線及鋼板位置合適。骨折遠端鉆孔，擰入合適長度自攻型鎖定螺釘，再于近端鉆孔，旋入合適長度自攻型鎖定螺釘，遠、近端各3～4枚，中央骨折部分于小切口部小范圍延伸切口或另戳孔，電鉆鉆孔擰入2～3枚自攻型鎖定釘固定，必要時可以使用普通全螺紋皮質骨螺釘協助提拉骨段復位。再次電透確認骨折復位滿意，螺釘鋼板長度合適，沖洗切口，留置引流，關閉切口。

1.2.2 術后處理 患者術后均未予外固定。術后抬高患肢，常規使用抗生素5～7 d。引流拔除后復查X線片。術后第2天開始根據切口疼痛情況作主動、被動鍛煉，5 d后行主動不負重活動，術后12～14 d拆線。

2 結果

本組 25例均獲得隨訪，隨訪時間 12～34個月，平均23個月，復查X線片無內固定松動和斷裂發生，所有患者均達骨性愈合，時間16～38周，平均23周。X線片示骨痂出現時間為6～14周，平均9周。根據患者患處的損傷程度、手術效果、骨痂生長情況等綜合評估來確定負重時間，本組患者部分負重時間平均為9周，完全負重時間平均為23周。其中1例術后1周出現遠端骨折端處切口感染壞死，面積約10 mm×20 mm，導致部分鋼板外露，再次清創后治愈。參照Johner-Wruhs評分標準，優14例，良8例，中3例，差0例，總優良率達88.0%。

3 討論

3.1 脛骨多段骨折的特點

脛骨多段骨折易造成高能量損傷，骨折后使脛骨上、下干骺端的滋養動脈受損，導致游離骨折段血供減少，造成愈合率大大減低。而游離端的血供主要來源于骨膜外血管，保護游離骨折段的骨膜十分重要。尤其是遠端的骨折端，由于解剖位置特殊，血供減少，骨折后易發生不愈合、感染等情況[3]。

3.2 脛骨多段骨折的治療

石膏或牽引外固定、切開復位普通鋼板內固定、切開或閉合交鎖髓內釘、外固定支架等是脛骨多段骨折常見的手術治療方法，在臨床應用上取得了一定的效果，但也存在一些不足。如石膏或牽引外固定術，雖然操作簡便，用于危及生命創傷搶救，但對骨折部位不能達到有效固定，易導致愈合面畸形；切開復位普通鋼板內固定，由于切口長，易影響血運，造成血供差，固定也不穩定，術后骨不連或延遲愈合的幾率也大大增高，劉幡等[4]報道達31%。交鎖髓內釘的應用雖已解決大部分脛骨多段骨折內固定時固定不能有效控制短縮和旋轉的問題，但對于骨折線達到脛骨遠、近端4 cm內的情況，交鎖髓內釘無法有效固定遠、近端骨折塊，形成成角畸形及固定不可靠[5]。另外在中央骨折部分的處理上比較棘手，閉合復位存在軟組織嵌入復位困難和影響骨折愈合的問題，切開復位，骨膜剝離面廣，影響骨折端血運而影響骨折愈合，基本都需要植骨。應用外固定支架外固定存在閉合復位困難、容易有釘道感染和體外裝置使生活極為不方便的缺點[6]。通過臨床的不斷總結和分析，1997年Krettek等提出微創外科技術及橋接接骨板的概念[7]，即MIPPO，其核心是避免直接暴露骨折端，維持適當穩定的固定，最大程度地保護骨折端及其周圍的血供，為骨折愈合提供良好的生物環境。LCP以“內固定支架”的原理對骨折斷端予以固定，其具有穩定性強和縱向穩定作用，這種角度鎖定的固定特點有更好的骨質把持能力[8]。LCP避免了對骨皮質的壓迫，更好地保護了鋼板下骨膜的血運，非常適合進行皮（肌）下骨膜外操作。LCP結合MIPPO是近幾年開展起來的一種新的技術，以生物學內固定為基礎，經間接復位后，自骨膜外經皮穿入鋼板橋接固定骨折，為骨折愈合提供適合的生物學穩定性，有利于骨折早期愈合，體現了生物接骨術和微創骨科的精髓，在臨床應用上取得了良好的療效[9]。

3.3 LCP結合MIPPO內固定治療脛骨多段骨折的體會

LCP結合MIPPO治療脛骨多段骨折是一種新型的骨折內固定技術，既利用了生物學的完整性，又保證了骨折愈合所需的生物學環境，符合生物學接骨術的理念。通過本組25例脛骨多段骨折治療，筆者有以下幾點體會：①由于LCP鋼板設計上的優點，加上切口小，避免剝離時損傷軟組織，保證了髓腔內的血液循環。②手術操作相對簡單，時間短，創傷小，皮膚外表美觀，患者恢復快，術后并發癥少。③術后無需外固定，可以早期功能鍛煉。本組患者部分負重時間平均為9周，完全負重時間平均為23周。④骨折愈合較快，臨床康復好。所有患者均達骨性愈合，時間16～38周，平均23周。X線片示骨痂出現時間為6～14周，平均9周。筆者認為，應用LCP結合MIPPO內固定是治療脛骨多節段骨折的有效方法，其具有切口小、并發癥少、手術操作簡易、適應范圍較廣、效果確切的特點。

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