氨芐西林膠囊致嚴重藥物性皮炎1例分析

陳虹

湖北醫藥學院附屬人民醫院藥學部，湖北十堰 442000

藥物性皮炎簡稱藥疹，是通過口服、注射、吸入等多種途徑給藥后引起的皮膚黏膜炎癥反應[1]，是臨床上常見的不良反應之一，對人體的危害很大，其干擾了疾病的診斷與治療，能使原有的病情更加復雜，甚至導致病情惡化，還可能是其他嚴重不良反應的先兆[2]。重癥藥疹皮膚損害嚴重，如合并嚴重內臟損害，死亡率高達30%[3]。藥疹雖見于皮膚表面，但實質屬于藥品不良反應（ADR），為了揭示氨芐西林膠囊ADR發生的特點，使人們更加充分地認識其安全性，筆者對氨芐西林膠囊引起藥物性皮炎的發病情況及病情的演變進行了分析。現報道如下：

1 臨床資料

患者60歲，女性，因牙痛于2010年6月5日就診于社區醫療門診部，詢問藥物過敏史：對青霉素不過敏，但對頭孢類藥物過敏。醫生給予氨芐西林膠囊（成都東陽百信制藥，批號：20091201）治療，0.5 g/次，2 次/d。 2 d 后，患者四肢暴露部位出現大小不等片狀紅斑，立即停藥，期間癥狀不減并逐步擴散。于第4天在社區醫療門診部靜滴抗過敏藥（葡萄糖酸鈣、維生素 C、地塞米松）3 d，1次/d，癥狀未減輕，而趨于嚴重。面部、軀干、四肢彌漫性紅斑，顏色由潮紅變為紫紺，針頭大丘疹，部分融合成片，以面部、臀部、雙下肢最明顯，散在抓痕，未見明顯糜爛、滲出、水皰，同時伴胸悶、氣喘。隨即轉診三甲醫院進行藥物治療。入院后查體：體溫36.6℃，脈搏86次/min，血壓 106/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），全身淺表淋巴結未觸及腫大，咽稍充血，心音有力，心律齊，生理反射存在。輔助檢查結果：TRUST陰性，過敏原檢查陰性，電解質血鉀3.20 mmol/L，高敏C反應蛋白7.29 mg/L，心電圖顯示竇性心律、心肌缺血，心肌酶譜顯示肌酸激酶同工酶含量為23 IU/L。入院診斷：藥物性皮炎。給予積極抗過敏治療（維生素C、葡萄糖酸鈣、甲基強的松龍注射液、口服鹽酸左西替利嗪片等，甲基強的松龍分別以80、60、40 mg 3個階段治療）、對癥支持（奧美拉唑等），配合活血化瘀、抗心肌缺血、皮損外用藥及淀粉浴治療。患者住院15 d后出院，出院時雙大腿散在少許點、片狀色沉斑。囑患者繼續藥物鞏固治療（連用3 d后停藥門診復查），定期復查心電圖、心肌酶譜等。1個月后癥狀逐漸消失，痊愈。

2 討論

2.1 不良反應發生原因

2.1.1 藥物因素 氨芐西林膠囊屬β-內酰胺類抗生素，是一種小分子藥物，本身沒有抗原性，不能直接引起過敏反應，當其進入人體與體內組織蛋白結合后即變成完全抗原，激發機體產生特異性抗體，此類抗原抗體產生的變態反應表現在皮膚及黏膜上，即造成藥物性皮炎。

2.1.2 醫師個人的主觀意識 本研究中醫師個人的主觀意識錯誤主要包括3個方面：①輕視β-內酰胺類抗生素間的交叉過敏反應的特性。醫師是診斷疾病的決策者，是遣方用藥的制定者，準確的診斷，正確、合理的使用藥物，是患者身心健康的保證。因此，醫師應把好用藥關。本研究患者雖對青霉素不過敏，但對頭孢類藥物過敏，這一點不可忽視。青霉素與頭孢類藥物同屬β-內酰胺類抗生素，化學結構相似，易發生交叉或不完全交叉過敏反應。因此，要求醫師在診斷、治療過程中始終保持思維的縝密，多方考慮，切勿心存僥幸，粗心行事，造成醫患雙方不必要的糾紛。②口服藥物首過效應的誤導造成不良反應的發生。口服藥物在胃腸道吸收，都有首過效應，使實際進入體循環的藥量比給藥量明顯減少。但對過敏體質者，機體一旦致敏，小劑量的藥物攝入即可發生嚴重甚至危及生命的過敏反應[4]。③延誤診治導致病情惡化。本研究患者出現藥疹初期，醫師未能重視該病的危害性，從而導致病情惡化，內臟病變，病程長達1個月以上。社區醫療具有一定的缺陷，包括醫療設備簡陋、人才缺乏、技術力量不夠強硬、醫師對藥物造成的ADR后果預知不夠，也未能認真仔細地觀察ADR的發展變化，對ADR的種種表現，不能做出及時妥善的處理等，以至于加重患者ADR癥狀，導致病情惡化。因此，社區醫務人員應加強業務知識的學習，并不斷地進行技術交流與總結，提高自身素質修養。

2.1.3 患者自身因素的影響 氨芐西林膠囊ADR的發生機制與藥物變態反應密切相關，盛中華[5]報道，過敏體質患者發生變態反應的機會較無過敏史的患者高4～10倍。老年人體內藥物轉化過程較長，臟腑功能活動性下降，對藥物的反應不同，且老年人消化道黏膜吸收面積較正常成人減少30%左右，使不易溶解的藥物氨芐青霉素吸收減慢，腸蠕動減慢，藥物長時間停留，導致發生ADR；老年人血漿蛋白結合率降低，游離藥物濃度增加，藥效增強導致ADR發生；老年人肝臟脂質增加，酶的合成減少且活性降低，使藥物的轉化速度減慢，血藥濃度上升[6]，導致ADR發生。

2.2 預防措施

2.2.1 醫務工作者認真審視自我角色的定位 醫務工作者有著與其他職業不同意義的定位。所謂醫者仁心，是一種態度、一種精神、一種境界，其不會因時間、地域的差異而改變，正是醫務工作者這種自我角色的不可替代性與特殊性，要求其應較好地認識自己、了解自己，并準確定位，不斷地提升對自我的管理。對接診患者是否盡最大的努力診治，是否在最短的時間內采取了最佳的治療方案及是否在診療過程中實施了最好的醫療服務，這些問題包含了責任、義務、醫德、技能、目標、方向等因素。醫務工作者在把握定位、明確目標的同時，應不斷的進取，保持思維的活躍與素質的提升，真正成為百姓生命健康的守護者。

2.2.2 藥物的合理使用 藥物的自然屬性決定了其對人體既有治療作用，也可產生過敏或毒性反應。抗菌藥物是種類最多、臨床應用最廣的藥物，由于其廣泛使用，隨之而來的抗菌藥引起的ADR數量也呈上升趨勢，影響患者的用藥安全。由抗生素引起的藥疹在藥物性皮炎中始終占第一位[7]，而氨芐青霉素是最易引起藥疹的藥物之一。醫務人員應依據診療對象、身體狀況靈活調整診療方案，對過敏體質者用藥更應慎之又慎，以減少ADR的發生。同時應嚴格執行藥品管理法，嚴格處方藥的藥品管理尤其是抗生素的管理，重視抗生素引起的副作用對人體的傷害，防范濫用和不合理使用，促進合理用藥。

ADR是藥物的自然屬性，其發生過程極其復雜，是多種因素作用的結果。國家制定《藥品管理法》、實行嚴格的質量管理、實施《藥品不良反應報告和監測管理辦法》并加大執行的力度，其目的是為了杜絕、防范藥物的ADR影響。維護全民健康，不僅是醫務工作者的責任，更是每個公民的責任，樹立合理用藥的意識和觀念，提高人們對ADR的認識，從多方控制ADR的發生，從而保證用藥的安全。

[1]張學軍.皮膚性病學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:120-126.

[2]周怡.抗生素所致藥疹的臨床觀察與分析[J].中國醫藥指南,2011,9(15):82-83.

[3]陳學軍,穰真,謝軍,等.重癥藥疹的若干問題[J].實用醫院臨床雜志,2009,6(2):52-54.

[4]黎玉芬,黃海燕.重癥藥疹危險因素分析與預防[J].護士進修雜志,2010,25(17):1589-1591.

[5]盛中華.脈絡寧注射液致過敏性休克的流行病學特點[J].海峽藥學,2009,21(10):193-194.

[6]張大祿.藥理學[M].北京:中國醫藥科技出版社,2003:383-386.

[7]劉芝紅,吳金萍.抗生素藥疹200例臨床分析[J].中外醫療,2010,29(21):44-44.