惡性胸腹水患者熱療聯合腔內化療的療效及護理研究

黃麗春 ，程毓媚 ，陳 宏 ，劉 躍 ，丁云霞 ，李 懿 ，王永剛 ，李英華

1.成都軍區昆明總醫院腫瘤科，云南昆明 650032；2.成都軍區昆明北教場第一干休所衛生所，云南昆明 650223

惡性胸腹腔積液是一些晚期癌癥常見的并發癥，肺癌、胃癌、腸癌等腫瘤患者晚期均可能出現胸腹腔積液，預后往往較差，甚至危及患者生命[1]。單純的引流聯合化療治療效果有限[2]，但隨著熱療聯合腹腔化療的出現，情況有所改觀，熱療可與化療起到協同作用，且可以減輕化療的不良反應[3]。我院于2002～2007年對25例晚期癌癥伴惡性胸腹腔積液患者行熱療聯合腔內化療，效果理想，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科25例晚期癌癥伴惡性胸腹腔積液患者，其中，男13例，女12例；年齡33～65歲；肺癌6例，肝癌8例，乳腺癌4例，卵巢癌3例，其他4例；經X線或B超確診胸水8例，腹水11例，胸腹水6例。卡氏評分55～70分。生活質量明顯下降，預計生存期>3個月，無熱療禁忌證。

1.2 治療方法

常規皮膚消毒，以B超定位，胸腹腔穿刺后置引流管并連接負壓引流袋緩慢放出積液，引流量以患者不感到明顯不適為宜，每日600～800 ml，待積液引流基本干凈后，以順鉑40 mg/m2加地塞米松10 mg加生理鹽水250 ml灌注入胸腹腔，閉管，并囑患者變換體位以使化療藥物與胸、腹腔充分接觸，每周1次，共4次。患者于灌注30 min后，采用珠海和佳生產的HG-2000型高頻熱療機行胸、腹腔熱療，系統溫度控制在42～43℃，45 min/次，每日熱療1次。灌注化療藥前30 min給予阿扎司瓊10 mg靜脈滴注預防熱化療可能出現的惡心、嘔吐。

1.3 護理措施

1.3.1 心理疏導

晚期惡性癌癥患者大多由于疼痛等疾病及心理壓力出現焦慮、抑郁等不穩定情緒，因此應積極與患者溝通，以恰當的方式告知患者情況以及治療的預期效果等，消除患者疑慮，重建患者治療的信心。

1.3.2 化療護理

1.3.2.1 穿刺引流護理 穿刺前做好常規消毒工作，穿刺引流時密切觀察引流液的顏色、性質以及顏色，速度不宜過快，應隨時觀察患者呼吸、心率和血氧變化，如出現心悸、胸悶等情況應暫停引流，對癥處理。引流過程中嚴格避免引流液滲入皮下，以防止癌細胞種植轉移。引流管拔出后壓迫穿刺點5～8 min，密切觀察有無液體滲出。

1.3.2.2 腔內化療護理 化療藥物灌注前應先升溫至40℃，以防止藥物溫度過低對胸、腹腔造成物理性刺激。治療前應指導患者多飲水，治療期間記錄24 h尿量，觀察是否有惡心、嘔吐等消化道癥狀。藥物灌注后叮囑患者多翻身，變換體位，使藥物與腔膜充分接觸，避免局部藥物濃度過高，造成不良反應。

1.3.3 熱療護理

1.3.3.1 熱療前護理 對首次進行熱療的患者進行宣教工作及心理疏導是十分必要的，也是提高療效的重要保證。熱療前詢問患者有無金屬植入物，如有應禁止熱療，除去患者體表金屬物品，同時叮囑患者熱療期間切勿觸摸熱療機任何部位，防止燙傷的發生，熱療時應穿棉質內衣。做好搶救準備，嚴防意外的發生。

1.3.3.2 熱療中護理 協助患者取舒適臥位，叮囑患者治療中不要移動身體，以濕毛巾或眼罩遮蓋眼睛，防止眼部損傷。合理調節熱極板與皮膚間距（3～7 cm），若輻照部位有瘢痕或脂肪層較厚，應以0.45%的鹽水袋隔離防止直接接觸造成燙傷，溫度調節過程中，應不斷詢問患者情況，確保有效溫度殺傷癌細胞又不至造成燙傷。熱療過程中定期詢問患者有無不適感，密切觀察患者皮膚是否有紅腫等灼傷現象。

1.3.3.3 熱療后護理 患者返回病房后應及時更換衣物，注意保暖，給予補液治療，指導患者熱療后合理飲食，高熱量、優質動物蛋白、高維生素及易消化的清淡飲食并叮囑其多飲水。如果在治療過程中已出現皮膚燙傷情況，應予局部冷敷，以濕潤燒傷膏外涂于水泡處。本組2例患者出現皮下脂肪硬結節，不需要特殊處理，4～5 d后逐漸好轉。

2 結果

2.1 臨床療效

根據WHO制訂的療效判定標準[4]：治療4周后完全緩解8例，部分緩解13例，穩定2例，進展2例，總有效率為84.0%。患者胸悶和呼吸困難等癥狀顯著改善，生活質量改善率達80.0%。

2.2 不良反應

主要為化療引起的紅細胞、白細胞計數改變，以及惡心、嘔吐等胃腸道反應，無明顯肝腎損傷。熱療所致反應主要為皮膚發紅、水泡等。2例肥胖患者出現皮下脂肪硬結，不需特殊處理可自行緩解，不影響繼續治療。

3 討論

3.1 熱、化療療效

惡性胸腹水是晚期腫瘤常見并發癥，且有量大、頑固難以控制等特點，因此，臨床上控制胸、腹積液能有效延長患者的生存時間、改善其生活質量。研究表明單純化療治療效僅對某些敏感腫瘤引起的積液有效，而對化療不敏感的腫瘤效果較差[4]。另一方面，熱療不但對腫瘤細胞具有直接的殺傷作用，還可以激發人體免疫系統，提高機體免疫力[5]，研究表明熱療與化療藥物聯合應用具有增敏和協同作用[6-7]，治療惡性胸腹積液有效率可達72%～83%，這與本研究結果相似（84.0%），效果很理想。

3.2 護理中注意事項

①治療前準備是否充足直接關系到治療的效果，因此與患者、家屬充分、有效地溝通可極大程度消除患者負面心理影響，取得患者配合。②熱療前避免進食過飽，并應排空大小便，如出現嘔吐應暫停治療，協助患者側向以防窒息的發生。③治療中如果因患者汗液浸濕床單時應及時暫停治療，更換床單，防止燙傷發生。④治療中應定時巡視，密切觀察患者表情及皮膚情況，尤其是治療開始時極易發生燙傷，有使用引流袋患者，應避免其直接覆蓋于人體表面造成燙傷，有瘢痕或脂肪過厚患者應加鹽水袋隔離。⑤患者熱療期間應避免患者頻繁移動身體，以防鹽水袋脫落，導致身體與電極板直接接觸造成燙傷。

3.3 不良反應預防

循環衰竭：隨著體內溫的升高，血管擴張，皮膚的循環血量大量增加，同時隨汗液和呼吸中大量碎粉流失，造成循環血量減少[8-9]，因此，治療中應密切關注血壓、血氧飽和度、心率等指標，如出現異常，應及時暫停，對癥治療。

皮膚灼傷：此類不良反應較常見，多為皮膚紅腫、水泡，如果熱量局部積聚過多則會造成灼傷，因此應保持電極板與皮膚的合理間距，密切觀察患者皮膚狀況，出現燙傷患者采取對癥護理治療。

[1]周繼呂.實用腫瘤內科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2003:92.

[2]李梅,吳洪波,敬新蓉,等.惡性腹腔積液的生物化療進展[J].華西醫學,2007,22(2):427-428.

[3]彭楠,趙彼德.臨床腫瘤熱療學[M].北京:人民軍醫出版社,2003:50-98.

[4]潘宏銘,徐農,聯寶琴.腫瘤內科診治策略[M].上海:上海科學技術出版社,2002:426-427.

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[6]林世寅,李瑞英.現代腫瘤熱療學[M].北京:學苑出版社,1996:65.

[7]沈湘.射頻熱療結合腹腔熱灌注化療治療晚期卵巢癌的近期療效觀察[J].河北醫學,2006,12(6):483-485.

[8]徐崗,王遠東.全身熱療的研究進展[J].實驗癌癥雜志,2004,19(5):434-436.

[9]劉新華,吳淑麗.晚期腫瘤行全身熱療53例臨床護理體會[J].齊魯護理雜志,2007,13(10):87-88.