維持性血液透析患者慢性疼痛的研究進展

楊新華（綜述），祝勝郎（綜述），常巨平（審校）

廣東省深圳市第六人民醫院腎內科，廣東深圳 518052

血液透析是終末期腎臟病（end stage of renal disease，ESRD）患者維持生命的一種治療方法。隨著血液透析時間的延長，出現多種并發癥，嚴重影響患者健康相關生活品質。疼痛是血液透析患者常見的癥狀之一。血液透析患者常受到輕到中度疼痛的折磨，嚴重影響了患者的生活質量。目前關于血液透析患者慢性疼痛的研究較少，本文就近年來血液透析患者慢性疼痛的研究進展綜述如下：

1 慢性疼痛

1.1 定義和分級

國際上對于疼痛的定義：一種令人不愉快的感覺和情緒上的感受，伴隨有現存的或潛在的組織損傷[1]。疼痛是一種復雜的生理、心理活動，是機體對傷害刺激的一種保護性反應，包括兩種成分：一是傷害刺激機體所引起的疼痛感覺；二是個體對傷害刺激的反應。疼痛延遲患者的康復，增加患者及其家屬的負擔，增加了醫療費用，從生理、心理、社會及精神上給患者造成嚴重的不良影響。疼痛不僅是一個醫學問題，還是一個社會問題，受到越來越多的人的關注，疼痛成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征[2]。慢性疼痛的定義是持續3個月以上的疼痛[3]。慢性疼痛分為無痛；輕度疼痛：雖有痛感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾；中度疼痛：疼痛明顯不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾；重度疼痛：疼痛劇烈不能忍受，需要鎮痛藥物[4]。

1.2 評估方法

目前臨床上常用的評估方法有多種：視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）、面部表情疼痛量表（faces pain scale，FPS）、口述分級評分法（verbal rating scales，VRS）、數字評 分 法 （numeric rating scale，NRS）、Prince-Henry 評 分 法（prince henry pain scale，PHPS）、行為評估法、生理指標測定法等多種方法。目前多數采用疼痛問卷量表進行評估，疼痛問卷量表是一種基于多種原因而設計的對疼痛進行多向性評價的方法。疼痛問卷表有McGill疼痛問卷法（mcgill pain questionnaire，MPQ）、簡化的 McGill 疼痛問卷表（short-from of mcgill pain questionnaire，SF-MPQ）、簡明疼痛問卷表（brief pain questionnaire，BPQ）又稱簡明疼痛調查表（brief pain inventory，BPI）。目前疼痛強度常使用BPI進行評估。BPI是一種廣泛使用的對自我疼痛進行評估的一種工具，是一種快速多維的測痛與評價方法。它是將感覺、情感、和評價這3個因素分別量化，此表包括了有關疼痛原因、疼痛性質、對生活的影響、疼痛的部位等描述詞，它包括了4項疼痛強度評估和7項疼痛干擾評估；將疼痛分為10個等級，0級表示沒有疼痛，10表示自己所能想象的疼痛程度，患者以此對其過去24 h內的最輕的疼痛強度、最嚴重的疼痛強度、平均疼痛強度及目前的疼痛強度進行評估，其中起干擾項有行走、平時的活動、工作、情緒、和其他人的關系、睡眠、平時生活愛好的影響；將疼痛對生活的影響也分為10個等級，0級表示不影響，10級表示嚴重影響；將疼痛的嚴重程度和干擾分為0～4表示輕度，5～6表示中度，7～10表示重度。目前研究最多的是BPI（簡明疼痛量表）在癌癥性疼痛的中應用，相關研究顯示，BPI適用于不同背景和語言的患者[5-8]，同時也適用于包括血液透析患者在內的不同的臨床情況[3-9]。

2 血液透析患者的慢性疼痛

2.1 病因

目前關于血液透析患者慢性疼痛的研究較少，一些研究顯示，ESRD患者尤其是血液透析患者，慢性疼痛的發生是相當普遍的。研究顯示,37%～50%的血液透析患者承受著慢性疼痛的折磨，其中又有82%的患者承受著中到重度疼痛的折磨[9-11]。

血液透析患者慢性疼痛的病因是多種多樣的。由于血液透析患者普遍存在各系統并發癥，血液透析患者的疼痛可能是由并發癥引起，如能引起疼痛的四肢局部缺血和神經病變等并發癥。隨著透析時間的延長和包括糖尿病、高血壓等并發癥的發生率增高，慢性疼痛成為ESRD患者一種特殊的問題。疼痛可能是由終末期腎臟病本身引起，終末期腎臟病患者尤其是血液透析患者可能會存在腎性骨病等引起患者疼痛的并發癥；疼痛也可能是由患者腎臟病的原發病引起（如多囊腎），或者由ESRD的治療引起；血液透析患者動靜脈內瘺缺血性神經病變也可引起疼痛；血液透析時穿刺引起的疼痛、肌肉痙攣、頭痛也被一些患者認為是慢性疼痛[9]。

肌肉骨骼疼痛是血液透析患者慢性疼痛最常見的原因[9]。和正常人群不同的是，血液透析患者的肌肉骨骼疼痛和缺血性神經疼痛的嚴重程度相同。血液透析患者肌肉骨骼疼痛的患病率和嚴重程度可能與甲狀旁腺機能亢進癥和骨關節炎有關。但骨關節炎和腎性骨病在血液透析患者慢性疼痛中的作用仍不清楚。近期Eliezer等[12]針對阿拉伯人進行研究顯示，礦物質代謝紊亂尤其是鈣、磷代謝紊亂與長期血液透析患者慢性疼痛密切相關，血鈣是慢性疼痛的獨立危險因素。

2.2 慢性疼痛對血液透析患者生活質量的影響

疼痛對患者包括身體、心理、社會關系等多方面產生影響。如果疼痛沒有得到有效的控制將影響包括功能狀態、情緒、睡眠等生活的多個方面。研究顯示，抑郁和失眠是慢性疼痛患者常見的問題，它們降低了患者健康相關生活品質。慢性疼痛同樣嚴重影響了血液透析患者的生活質量。Davison等人對205個澳大利亞血液透析患者進行研究，用BPI評估疼痛、用貝克抑郁量表（BDI）評估抑郁[13]、使用匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評估失眠[14]。 其中 103人（50.2%）存在慢性疼痛，85人（41.4%）存在中到重度的疼痛，中到重度疼痛的患者和輕度及沒有疼痛的患者相比抑郁患病率明顯增高（34.1%vs 18.3%，OR=2.31，P=0.01）， 和沒有疼痛的患者相比，疼痛患者容易存在嚴重的煩躁、焦慮及無法應對壓力，疼痛患者常出現失眠 （74.7%vs 53.0%，OR=2.32，P=0.02）。 因此，為了提高血液透析患者的健康生活質量，要重視患者的慢性疼痛病因研究和治療。

3 血液透析患者慢性疼痛的管理和治療

目前對于惡性和非惡性腫瘤引起的慢性疼痛的干預治療研究較多，而血液透析患者慢性疼痛方面的研究較少。大多數患者只有在疼痛難以忍受時才選擇使用止痛藥，尤其是強阿片類受體，而患者常害怕服用止痛藥物成癮，一些患者由于服用止痛藥物引起惡心、嘔吐等副作用而不得不停止使用。

對于止痛藥的選擇應根據疼痛的類型和嚴重程度而定。關于終末期腎臟病患者止痛藥的應用及劑量問題已有報道[15]。世界衛生組織主張采用逐步鎮痛方法，第一步是對于輕到中度的疼痛使用對乙酰氨基酚或者非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）。對乙酰氨基酚主要經過肝臟代謝，對于血液透析患者無需調整劑量。但過多的使用對乙酰氨基酚可能會導致肝損害。全國腎臟基金會建議[16]：對于終末期腎臟病患者合并輕至中度疼痛首選非麻醉性鎮痛藥對乙酰氨基酚，也可以選用其他的NSAIDs。由于非甾體類抗炎藥影響血小板的功能和胃黏膜潰瘍可以致使血液透析患者發現出血傾向，同時需要注意的是NSAIDs也可能危害殘余腎功能。因此，使用NSAIDs時要注意藥物的劑量和使用時間。第二步是對于中至重度的慢性疼痛患者，如果NSAIDs效果欠佳可以使用弱阿片類藥物。如果疼痛仍然沒有控制或者更嚴重的疼痛可以采取第三步，使用稍強的阿片類藥物氫嗎啡酮。當使用一種阿片類藥出現嚴重副作用時可以更換另一種阿片類藥物。對于存在抑郁和失眠的患者，抗抑郁藥物和安眠類藥物可以作為輔助用藥提高止痛藥的效果。

慢性疼痛的病因治療也相當關鍵。軀體疼痛如骨病引起的疼痛，使用NSAIDs和阿片類藥物效果較好，同時治療腎性骨病對于疼痛的緩解有一定作用。神經性疼痛的患者往往對強阿片類藥物反應差。

總之，血液透析患者慢性疼痛相當普遍，病因多種多樣，嚴重影響患者的生存質量。對血液透析的慢性疼痛進行積極的管理和治療將有利于提高血液透析患者的生存質量，值得腎臟科醫生給予關注。

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