脊髓型和傳統型多發性硬化癥患者激素治療的臨床轉歸

張慧敏 ，梁戰華 *，李 礪 ，趙 航

1.大連醫科大學附屬第一醫院神經內科，遼寧大連 116011；2.大連機車醫院神經內科，遼寧大連 116011

多發性硬化（multiple sclerosis，MS）是以中樞神經系統白 質炎癥性脫髓鞘為主要表現的自身免疫性疾病，臨床特點存在著時間、空間多發性，臨床癥狀多種多樣，而我國MS患者又有著自己的特點。我國MS最常見癥狀是視神經癥狀，病程中最常累及的部位為脊髓[1]。近年僅以脊髓病灶為主引起臨床表現的MS即脊髓型MS報道較多。

1 資料與方法

1.1 資料來源及診斷標準

收集2009年1～12月大連醫科大學附屬第一醫院神經內科住院，臨床確診的多發性硬化患者共28例，其中女性19例，男性9例，起病年齡為12～61歲。其中脊髓受累者18例，以脊髓損害為臨床表現的MS即脊髓型MS為15例，占53.57%，女性12例，男性3例，其中30～50歲高發（86.66%），平均首發年齡41.5歲。以顱內癥狀為首發者即傳統型MS13例，占46.43%，女性7例，男性6例，平均年齡34.4歲，20～40歲為高發年齡組 （69.23%）。全部病例病程均符合McDonald的MS診斷標準（2005年修訂版）[2]，全部病例隨診觀察1年以上。

1.2 臨床癥狀

在脊髓型MS病例中15例均有淺感覺障礙，其中11例還合并有深感覺障礙。胸腹束帶感8例，痛性痙攣1例。運動障礙主要表現雙下肢癱10例（66.67%），四肢癱3例（20.00%），2例無肢體活動障礙（13.33%）。Lhemnitte征4例，括約肌功能障礙9例，四肢腱反射活躍者5例，雙下肢腱反射活躍6例，雙下肢腱反射減弱者2例，雙上肢減弱者1例，腱反射正常1例，13例腹壁反射消失，12例有病理反射。傳統型MS病例中肢體癱瘓11例，包括四肢癱、截癱、偏癱、單癱。感覺障礙9例，包括半身感覺障礙、節段性感覺障礙、感覺異常。二便障礙5例，病理征12例，視力障礙4例，視神經萎縮1例，水平眼震3例，共濟失調1例，眼肌麻痹伴復視2例，眩暈、惡心、嘔吐1例，發作性癥狀2例，頸強2例，假性球麻痹3例，霍納征1例。

1.3 發病部位

脊髓型MS中視覺誘發電位提示視神經受累者11例，脊髓病變部位頸髓受累者13例，胸髓受累者12例，共8例患者（53.33%）先后出現顱內病灶（首次住院頭部MRI顱內發現病灶者2例，第二次住院發現者6例）。傳統型MS病例中頭部MRI好發部位為側腦室旁白質，腦干，額頂葉，小腦等，視神經受累者8例，頸胸髓受累者3例。

1.4 激素治療及預后

除1例患者因股骨頭壞死采用免疫抑制劑治療，1例因癥狀輕微予潑尼松60 mg口服，其余26例患者均采用急性期甲潑尼龍500 mg沖擊治療，此后改予甲潑尼龍或潑尼松60 mg頓服，在1個月內減量停藥。脊髓型MS平均復發次數2.47次，其中3例患者因反復發作長期口服潑尼松及免疫抑制劑，此后未再發病。傳統型MS平均復發次數1.46次。

2 結果

多發性硬化患者以女性居多，本組病例男∶女為1∶2.11。脊髓癥狀首發者15例占總數53.57%，以頸髓、胸髓受累常見。視神經是MS最常見受累部位，占本組中85.71%。傳統型多發性硬化好發年齡在20～40歲，平均起病年齡34.40歲，脊髓型多發性硬化好發年齡在30～50歲，平均起病年齡41.50歲，明顯晚于典型MS組。同等條件下皮質類固醇治療，脊髓型MS復發次數2.47次高于典型MS的1.46次。

3 討論

多發性硬化是自身免疫性疾病，病因及發病機制不明，以女性患者居多，男女比例為 1∶1.04～1∶2.4[1，3]。 中國 MS 患者中脊髓型比例偏高，大致為11.8%～74%，受累部位以頸、胸髓為最常見[4-5]。脊髓型MS是多發性硬化癥的一種亞型，其病變局限于脊髓或病變分散于中樞神經系統，但引起的癥狀和體征主要源于脊髓內的病灶，脊髓型MS發病年齡相對要晚。本組病例統計結果與以上情況基本一致。

本組病例28例中27例均于急性期應用了甲潑尼龍，治療效果良好，癥狀明顯改善。此后采用傳統激素治療方法，脊髓型MS的復發幾率（2.47次）明顯高于傳統型MS的復發幾率(1.46次)。針對本組病例中病情不斷惡化的3例患者給予長期口服小劑量激素治療后，癥狀改善，而且此后隨訪數月未再復發。那么是否小劑量激素延長治療時間可以減少脊髓型MS的復發幾率呢？還是我們沒有應用免疫調節劑所以增加了復發的幾率。免疫調節劑是否可以減少脊髓型MS的復發比例各方意見不一，Warabi的一項研究認為盡管β-干擾素是治療MS的有效藥物，但是它對于視神經脊髓炎患者或合并有嚴重視神經和脊髓病變的MS患者有使復發次數增多的危險[6]。但目前β-干擾素被多數醫生認定對維持病情穩定有效。然而因為免疫調節劑價格較高，應用受到限制，在我國尤其是基層醫院糖皮質激素在MS急性期及緩解期的治療應用仍然廣泛。在不具備免疫調節劑治療的環境下，激素是短期治療還是長期小劑量口服，值得我們深思。ZIVAD INOV等(2001年)對復發緩解型MS患者進行的隨機對照研究表明，長期間隔性甲潑尼龍沖擊治療較僅在復發期給予甲潑尼龍可明顯減少病灶體積、腦實質體積、使復發率降低，而不良反應沒有明顯增加[7]。目前公認的以脊髓癥狀為主要表現的視神經脊髓炎的緩解期治療以免疫抑制劑及小劑量甲潑尼龍為主[8]。是否可考慮脊髓型MS緩解期也可以加用小劑量激素治療以減少復發，具體激素治療是否可行還有待于進一步實驗證明。

[1]CHENG XJ,XU LZ.Review of the diagnosis and clinical features of multiple sclerosis in China[J].Neurosci Bull,2009,25(1):38-42.

[2]Korteweg T,Barkhof F,UitdehaagBM,et al.How to use sp inal cord magnetic resonance imaging in the McDonald diagnostic criteria for MS[J].Ann Nerol,2005,57(4):606-607.

[3]劉振國.多發性硬化27例臨床分析[J].中國實用醫藥,2008,3(11):58-59.

[4]閔寶權,賈建平,楚長彪,等.脊髓型多發性硬化的診斷[J].中國神經免疫學和神經病學雜志,2002,9(3):168-171.

[5]趙葆洵.256例多發性硬化臨床觀察[J].中華醫學雜志,1983,63(5):610-618.

[6]Warabi Y,Matsumoto Y,Hayashi H.Interferon beta-1b exacerbates multiple sclerosis with severe op tic nerve and spinal cord demyelination[J].JNeurol Sci,2007,252(1):57-61.

[7]ZIVAD INOV R.Steroids and brain atrophy in multiple sclerosis[J].J Neurol Sci,2005,233(122):73-81.

[8]Wingerchuk DM,Weinshenker BG.Neuromyelit isoptica:Clinical predictors of a relapsing course and survival[J].Neurology,2003,60(5):848-853.