預測宮頸癌新輔助化療療效的細胞標記物

戰姝妍 ，姚 軍（審校）

1.桂林醫學院，廣西桂林 541004；2.桂林醫學院附屬醫院婦科，廣西桂林 541004

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，發病率在全球女性惡性腫瘤中僅次于乳腺癌，在女性與腫瘤相關的病死原因中位居第二位[1]。據世界衛生組織的統計資料表明，約80%宮頸癌病例發生在發展中國家，是發展中國家女性最常見的惡性腫瘤，該病的高發年齡為 35～39、60～64 歲。

宮頸癌近年來其發病率有逐漸上升趨勢，而且發病年齡趨向年輕化，是當今嚴重威脅婦女健康的主要疾病之一[2]。手術和放射治療是宮頸癌的主要治療手段，手術治療適用于宮頸癌的早期治療，放射治療適用于大多數的中晚期治療。早期宮頸癌由于手術和放射治療的應用有較高的生存率，但手術和放射治療對腫瘤體積偏大者的治療均難以取得理想的療效[3]，而且其對局部晚期宮頸癌及巨塊型（腫瘤直徑≥4 cm）的治療效果均不理想。之后Frie等首次報道宮頸癌是對化療敏感的腫瘤，并嘗試在宮頸癌手術或放療前輔以化療即新輔助化療（neoadiuvant chemotherapy，NACT）的治療策略，引起各國學者廣泛興趣。

新輔助化療指在局部治療（手術或放療）前給予全身化療，也稱早期化療，因其在腫瘤綜合治療及局部治療前應用，也稱為先期化療，根據用藥途徑可分為靜脈化療和動脈化療。宮頸癌新輔助化療的主要意義在于：①縮小瘤體，增加手術切除率和切除的徹底性，有利于手術操作，減少手術風險；②改善宮旁浸潤情況，分期下降至可以手術的期別，即降分期，為手術治療創造條件；③使腫瘤細胞活力降低，消除微小轉移灶，減少不良預后因素，降低復發的潛在風險；④增強腫瘤其中心的乏氧細胞對放療的敏感性，起到放療增敏劑作用，提高放射治療的敏感性；⑤可防止腫瘤的遠處轉移；⑥可從切除的腫瘤標本了解腫瘤對化療的敏感性，為患者術后的治療提供依據；⑦在原發灶切除后，化療可以避免繼發灶的加速生長[4]。近年來，NACT在宮頸癌中應用迅速，為患者創造了手術條件，尤其為年輕患者提供寶貴的手術機會和保留卵巢功能的機會，但其療效各家報道不一，目前大量文獻報道其有效率為72.0%～93.7%，但畢竟存在一部分患者化療后呈現臨床病情穩定、病情進展的化療無效情況，沒有效果的化療不但不能獲得好的治療效果，而且還可能會耽誤患者的其他治療機會和帶來不良反應及增加患者的經濟負擔，對于對化療可能不敏感的宮頸癌患者盡早采取放療的方法，以期獲得較好的治療效果。為此，需要探測可以預測化療敏感性的因子來加以篩選。因此，預測化療療效是目前解決的一個關鍵問題。目前一些國內外學者研究了NACT前后宮頸癌細胞標志物的變化與療效的關系，這些細胞標志物水平的改變與宮頸癌的發生、發展及預后關系密切，其表達水平可以較好地預測宮頸癌對NACT的敏感性和NACT的療效，目前國內外研究較多的標志物有：增生細胞核抗原（PCNA）、p53、P-糖蛋白、鱗狀細胞癌抗原（SCCA）等。

1 增生細胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)

PCNA是一種非組核蛋白細胞核多肽，在細胞核內合成，其分子質量為36 000，存在于增殖活躍的細胞中，沒有種屬與組織特異性，參與DNA復制與細胞周期調控，與細胞的增殖周期密切相關。近年來被確定為DNA多聚酶δ的輔助蛋白，是DNA復制合成的必需物質。PCNA是一種細胞周期調節蛋自，主要表達于腫瘤細胞的晚G～S期，其合成水平反映了細胞增殖程度及DNA合成率，并與其他細胞周期調節因子密切相關，是目前腫瘤增殖活動研究中可靠的增殖期標志物。有研究[5]顯示PCNA在宮頸癌組織中的表達明顯的高于在宮頸上皮內瘤變（CIN）和慢性宮頸炎中的表達。目前已廣泛應用于癌前病變、惡性腫瘤細胞增生活性的研究。有研究報道，晚期卵巢癌化療低PCNA指數患者療效明顯差于高PCNA指數患者，從而提出PCNA指數具有預測化療是否敏感的價值。在其他腫瘤如乳腺癌、軟組織肉瘤、腸道腫瘤及骨腫瘤等的NACT研究中已觀察到腫瘤增生活性與其療效是相平行的，增生活性高者其治療效果較好。Fujiwaki等[6]在宮頸癌的NACT中也有類似發現，手術治療前PCNA指數＞40.2患者行動脈插管化療效果明顯優于PCNA指數≤40.2者，因而，提出術前宮頸癌組織中PCNA表達水平的高低可作為預測NACT敏感性的指標。

2 p53基因

p53被公認為是細胞凋亡過程中不可缺少的重要因素之一，是一種核內磷酸化蛋白,其分子量為53 kD，它與細胞DNA修復和細胞凋亡關系密切，是腫瘤抑癌基因之一。研究報道p53基因在腫瘤抑制方面的作用，不僅對機體中DNA的損傷有著監視和修復作用，還直接控制著細胞的增殖與死亡。其主要控制處于生長停滯狀態的靜止期細胞從Gn期到G1期改變。當細胞發生DNA損傷時，p53能使細胞分裂終止在G～S期，使其有充分的時間修復，恢復正常狀態。若損傷不能修復，則啟動細胞程序性死亡導致細胞凋亡[7-8]。有文獻報道[9]，在細胞生長過程中，突變型和野生型p53的比例是調節細胞生長和細胞增殖的重要因素，如果當突變型p53大于野生型p53 10倍時，細胞可能發生轉化，導致癌變。許多抗癌藥物發揮其細胞毒性反應是通過引起p53依賴的細胞凋亡[10]；張廣平等[11]研究表明：p53蛋白在宮頸癌組織中呈陽性表達，p53蛋白陽性表達率化療后較化療前有明顯升高，推測化療藥物可誘導p53蛋白的表達，同時體外實驗也證實了該點[12]；本研究結果NACT前后相比，差異有統計學意義（P＜0.05），說明NACT藥物可能誘導p53蛋白的表達，從而通過引起p53依賴的細胞凋亡而發揮其細胞毒性作用，最終導致細胞死亡。近年發現p53蛋白過表達不僅涉及腫瘤的發生、發展，而且與腫瘤耐藥性的產生密切相關。當腫瘤細胞暴露于抗癌藥物時，因p53蛋白過表達不能促進細胞修復和誘導細胞凋亡，從而使腫瘤細胞發生耐藥，因而p53蛋白的表達可以作為預測腫瘤對化療敏感性的指標之一[13-15]。目前p53基因分為野生型和突變型。

3 P-糖蛋白

P-糖蛋白是多藥耐藥基因MDR1的表達產物，為ATP依賴型藥物外排泵。正常組織中的P-糖蛋白表達量很低，但在MDR表型的腫瘤細胞中過度表達，它利用ATP水解釋放的能量將抗癌藥物從細胞內轉運至細胞外使胞內藥物濃度始終維持于較低水平，從而導致細胞耐藥性的產生，其表達水平的高低與耐藥的程度呈正相關[16]。研究表明P-糖蛋白是化療藥物的一種指標，其過度表達的主要原因是MDR。Konishi等[17]發現P-糖蛋白在宮頸癌蛋白陰性表達病例與蛋白陽性表達病例比較，蛋白陰性腫瘤縮小更加明顯，這表明宮頸癌組織中P-糖蛋白的表達水平與宮頸癌患者的化療反應的關系非常密切，表達水平越低表明化療反應越好；Oguri等[18]報道這與體內對異生化合物生理壓力反應和（或）化療藥物誘導有關，本研究還表明，化療前宮頸鱗癌P-糖蛋白表達陽性患者有效率顯著低于P-糖蛋白表達陰性患者有效率（P＜0.05）。

4 鱗狀細胞癌抗原（squamous cellcarcinoma antigen，SCCA）

SCCA是一種糖蛋白，曾被稱為腫瘤相關抗原，是從子宮頸鱗狀細胞分離的抗原TA-4的亞組分，相對分子質量為42 000～48 000。SCCA是一種特異性很好的鱗狀細胞癌腫瘤標志物。SCCA升高程度和腫瘤的惡性程度密切相關，SCCA一旦升高往往預示病情惡化，伴發轉移，所以其常用于治療監視和預后判斷上。

展望NACT正逐漸用于宮頸癌治療中，但在其療效評價等方面還存在分歧，許多問題有待進一步解決，其實際的臨床價值尚需要大規模的前瞻性臨床隨機對照試驗及合理評估。影響NACT化療效果的因素多而復雜，目前尚無一個公認的標準，許多研究人員提出通過檢測化療前宮頸腫瘤組織中 P-糖蛋白、PCNA、p53、SCCA等可以預測腫瘤組織對NACT的敏感性及療效，為宮頸癌患者的個體化治療制訂合理方案，這將有助于指導NACT在臨床上的應用。

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