45例中心靜脈雙腔導管血栓形成尿激酶溶栓治療的體會

彭衛平，黃登鵬，王少軍，汪明星，鐘觀寶

廣東省連州市人民醫院內科，廣東連州 513400

血液透析是腎功能衰竭患者主要的腎臟替代治療方法之一，而中心靜脈插管已成為透析患者的主要通路選擇[1]。穩定有效的血管通路是血液透析順利進行的前提，是維持性血液透析患者的生命線。血管通路的堵塞是嚴重影響其使用壽命的重要并發癥之一，而這些堵塞絕大部分是由于局部血栓形成引起的，其治療包括重新插管、介入治療、重新手術治療等，雖然成功率較高，但存在操作復雜、創傷較大及費用昂貴等缺點。臨床上筆者應用尿激酶對導管血栓形成溶栓治療，取得較好的治療效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2010年6月在我院血透室透析且血透雙腔導管血栓形成的患者，其中，男30例，女15例；年齡25～78歲，平均45歲；慢性腎功能衰竭43例，急性腎功能衰竭2例；原發病分別為慢性腎炎25例，糖尿病腎病5例，梗阻性腎病5例，高血壓腎病4例，狼瘡性腎病3例，中毒2例，痛風性腎病1例。置管方式：該組病例中右頸內靜脈置管37例，左頸內靜脈置管5例，右股靜脈置管2例，左股靜脈置管1例。發生血透導管堵塞情況：＜24 h 28 例，25～48 h 11 例，49～72 h 4例，＞72 h 2例。

1.2 治療方法

入選病例進入血透室后經檢查確定為血透導管堵塞，并排除有活動性出血或明顯出血傾向，肝功能明顯異常或嚴重高血壓患者。向患者及家屬講明溶栓的必要性及相關的風險后，患者及家屬簽字同意后即開始溶栓治療，按以下步驟進行：①用尿激酶10萬U+生理鹽水10 ml配成濃度為1萬U/ml尿激酶溶液；②以10 ml注射器盡量吸出血透導管內的肝素；③予以1 ml注射器于血栓形成側導管內緩慢注射尿激酶溶液1.0 ml，10 min后注射尿激酶溶液0.3~0.5 ml，再過 10 min注射尿激酶溶液0.3~0.5 ml，保留10 min后以10 ml注射器抽吸導管，導管通暢即接生理鹽水點滴數分鐘；④若血透導管不通可重復上述步驟。治療前、后注意監測患者凝血功能及血壓、心率、呼吸、意識等生命體征，治療中推注尿激酶溶液時一定要輕緩，阻力大時務必不要硬推，注射器抽吸出來的血液不能再推回血管。

2 結果

本組45例患者中經溶栓治療后43例血透導管再通，再通成功率達95.6%，2例因血透導管栓塞時間較長（＞72 h），經溶栓治療后失敗改為其他部位重新置管。

3 討論

隨著血液凈化技術的發展，多種血液凈化模式不斷出現，尤其是血漿置換、血液灌流、血脂凈化、免疫吸附、連續性腎臟替代治療（CRRT）等技術在多學科中的廣泛應用，使血液凈化成為一種跨學科的綜合治療技術，上述治療模式均需要建立安全、有效的血管通路，即中心靜脈雙腔導管。但由于上述治療后因封管方法不正確或因各種原因沒有對導管定期封管或導管使用時間較長等原因，患者容易出現靜脈導管血栓形成，其形成包括兩種情況：導管腔內血栓形成，部分或完全堵塞導管；導管周圍形成纖維鞘。后者主要見于較長時間留置導管的患者，其主要表現是透析時引血困難，但回血通暢。其最終結果是導管功能不良甚至功能喪失，Hilleman等[2]認為，導管功能不良是深靜脈留置管最主要的并發癥，也是影響患者生存率的重要原因之一。所以，針對此種情況，需要一種安全有效的治療方法以保證穩定的血管通路。

尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原激活劑，能特異裂解血漿中纖溶酶原第560位精氨酸與第561位纈氨酸間的肽腱，從而激活纖溶酶原，使之轉為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使血栓溶解，同時入血后易被α-巨球蛋白抑制活性，不易引起全身性出血[3]；已成功應用于急性心肌梗死、肢體周圍動靜脈血栓[4-5]。有學者在研究尿激酶對大鼠微血栓的作用過程中發現尿激酶溶栓率達到92.3%，D-二聚體陽性率為83.3%，明顯高于對照組；血漿纖維蛋白原值、纖溶酶原激活物掏抑制劑活性變化與對照組差異不大，故認為尿激酶能效溶解微小血栓，對全身纖溶活性無明顯影響，具有選擇性溶解血栓的特性[6]。基于尿激酶上述特點，臨床上筆者對中心靜脈雙腔導管血栓形成的患者予以溶栓治療，有效率達95.6%。因尿激酶溶栓治療最常見的并發癥為局部出血，但也有可能出現因栓子脫落導致肺栓塞、腦栓塞、周圍動脈栓塞及嚴重出血等。本研究在所有選擇病例入組前行肝、腎功能、凝血功能及血壓的監測，有活動性出血或明顯出血傾向，肝功能明顯異常或嚴重高血壓患者不在入選之列。因本研究使用尿激酶劑量較急性心肌梗死、肢體周圍動靜脈血栓、腦血栓形成等溶栓治療的尿激酶劑量少，無一例出現大出血、肺栓塞、腦栓塞等嚴重并發癥。

因此，筆者認為，對血透雙腔導管血栓形成的溶栓治療具有操作簡單、創傷小、溶栓成功率高且并發癥相對較少的特點，在無活動性出血或明顯出血傾向，肝功能明顯異常或嚴重高血壓的情況下可首選尿激酶溶栓治療，可減輕患者再次置管的痛苦及患者的醫療費用，值得臨床推廣應用。

[1]王玉柱.血液透析血管通路進展[J].中國血液凈化,2003,2(8):407-410.

[2]Hilleman DE,Dunlay RW,Packard KA.Releplase for dysfunctional hemodialysis catheter[J].Pharmacotherapy,2003,23(2):137-141.

[3]章淑華,饒淑珍,饒旺福.體外血塊溶解實驗對鉆顱抽血溶解血塊選藥的臨床意義[J].中西醫結合心腦血管病雜,2003,1(4):201-202.

[4]林勁,吳明,李新明,等.尿激酶治療下肢深靜脈血栓的臨床觀察[J].中國基層醫藥,2003,10(3):225-226.

[5]喬林生.下肢深靜脈血栓形成的臨床治療體會[J].中國當代醫藥,2009,16(24):160-161.

[6]陶宏煒,郭恩覃.尿激酶原選擇性溶解血栓的實驗研究[J].中華整形外科雜志,2000,16(2):96.