肺癌合并曲霉菌感染3例分析研究

吳西雅

江西省人民醫院呼吸內科，江西南昌 330006

近年來，深部真菌尤其是曲菌感染的發病率日益增加，已成為醫院感染的常見疾病之一[1-2]。眾所周知，真菌感染多數為機會性感染。真菌感染常見的危險因素為長期使用廣譜抗生素、手術患者、入住ICU、長期服用免疫抑制劑、粒細胞缺乏及腫瘤患者等。對于腫瘤患者，其感染曲霉菌常常是因為化療后白細胞下降導致免疫功能下降引起，但最近在我院發現的3例曲霉菌感染患者均是白細胞正常、未進行過放、化療等抗腫瘤治療的患者。且該3例患者均是通過支氣管鏡檢查獲取病理診斷的曲霉菌感染患者，但隨后通過經皮肺活檢、胸水化驗等進一步檢查證實這些患者同時患有肺癌。其中有1例口服了伏立康唑進行抗真菌治療，而另外2例均未進行抗真菌治療。這3例患者全都進行了全身靜脈化療。目前，這3例患者的情況均較穩定。筆者希望通過對上述3個病例的介紹，使自己對曲霉菌感染有一個新的認識并對肺癌合并曲霉菌感染的患者是否需要進行抗真菌治療的問題進行更深入的探討研究。

1 臨床資料

患者1，男，71歲，因間斷咳嗽，2個月余，發熱4 d入院。有40余年吸煙史，每日1包。患者緣于2個多月前無誘因出現咳嗽，咳少許白黏痰，同時感胸悶不適，曾在新干縣醫院住院，發現左肺不張并左側胸腔積液，治療后效果欠佳而轉入我科住院，入院后行支氣管鏡檢查，提示左主支氣管新生物，管腔閉塞，活檢病理檢見曲霉菌菌落，后行經皮肺活檢及抽胸水送檢均未見癌細胞及抗酸菌，故診斷侵襲性肺曲菌病，給予伏立康唑口服治療近2個月，治療后患者時有咳嗽，精神尚可，4 d前患者受涼后出現發熱，咳嗽癥狀加重，痰不易咳出，在當地給予抗感染治療（具體用藥不詳）后癥狀無好轉，今日復查肺部CT示左肺不張并左側少量胸腔積液。為進一步治療再次入院，起病以來，精神、飲食及睡眠一般，大小便均無異常。入院后因患者復查肺部CT示左肺不張無好轉，故再次行支氣管鏡檢查，鏡下見左主支氣管仍有新生物，較服用伏立康唑之前有所縮小，再次取活檢，刷片及病理結果確診為小細胞肺癌，故該患者診斷為小細胞肺癌合并真菌感染。后停用伏立康唑，行全身靜脈化療，共化療4次，目前該患者病情穩定，復查肺部CT示左肺基本復張，亦無發熱、胸悶等癥狀。

患者2，女，48歲，因咳嗽、胸悶、胸痛半月余入院。患者于今年6月30日因胸悶、咳嗽、咳痰、胸痛在新干縣醫院住院治療，效果欠佳而來我院門診就診，在門診行支氣管鏡檢查，刷片檢見癌細胞，考慮腺癌，但活檢的病理結果為“右下肺曲霉菌病”，肺部CT示右側胸腔積液，故患者于2010年7月4日來我科住院進一步診治，入院后多次行胸穿抽液送檢，并完善胃鏡、骨掃描等檢查，胸水中檢見腺癌細胞，結合支氣管鏡結果，診斷考慮：右肺腺癌并胸膜、多處骨轉移，侵襲性肺曲霉菌病。該患者未服用抗真菌藥物，入院后給予全身靜脈化療，到目前為止，該患者化療2次，化療后病情好轉，未出現發熱、咳嗽、咳痰等感染的癥狀。

患者3，男，68歲，因咳嗽、咳痰2個月余入院。患者緣于兩個多月前無誘因出現咳嗽，咳少許白黏痰，痰不易咳出。稍感胸悶不適，與活動無關。患者無發熱、盜汗、咯血及胸痛等癥狀，癥狀持續不緩解。故1個月前到進賢縣人民醫院住院，給予抗感染治療療效不佳（用藥不詳），行CT檢查提示左下肺異常密度影。于1周前至我院門診一步診治，行纖支鏡檢查未見明顯異常。取病理活檢：“左肺下葉”曲霉菌病。故患者為進一步診治轉入我院，起病以來精神、飲食及睡眠一般，大小便均無異常。近兩個月體重下降數斤。入院后行經皮肺活檢，病理結果提示為小細胞未分化癌。故該患者明確診斷為左肺小細胞癌合并曲霉菌感染。該患者后轉回當地醫院行全身靜脈化療，未進行抗曲霉菌治療。目前該患者病情較穩定。

2 討論

眾所周知，肺癌是真菌尤其是曲霉菌感染的高危因素，但以往我們對這句話的認識一般是針對肺癌進行放療及化療之后的患者，因為放、化療可導致機體的白細胞下降、免疫功能下降及抗感染的能力下降，故易產生機會性感染，但從上述病例我們可以得到另外一種認識，這3例患者均是在未進行任何治療之前就已經感染了曲霉菌，而且都是通過支氣管鏡的檢查而獲取病理診斷的，因此我們是否可以認為癌組織會導致患者病灶局部及周圍的支氣管黏膜組織或肺組織的結構破壞，從而使組織對曲霉菌的感染的抵抗力下降而引起曲霉菌感染呢？這有待于今后進一步研究。對于曲霉菌菌感染研究的另一項重要工作就是治療，其早期診斷常常為決定預后的主要因素，如果后期給予抗真菌治療，仍不能明顯改善預后[3-4]。那么，對于肺癌合并曲霉菌感染的患者是否要行抗真菌治療呢？是先抗真菌治療后再行抗腫瘤治療還是抗真菌及抗腫瘤治療同時進行呢？這要根據患者的具體情況而定。第1例患者起病時有發熱，且是從管腔內新生物表面的活檢中取得病理診斷的，可見該患者腫瘤組織表面有大量的真菌感染引起的肉芽或壞死組織覆蓋，該患者服用伏立康唑后體溫恢復正常且管腔亦較治療前通暢，可見該患者的發熱是由于曲霉菌感染所致，服用了伏立康唑后腫瘤組織表面的真菌感染病灶被清除，才使我們能看到疾病的本來面目，使患者的生存期得到了明顯的延長，由此可見，抗曲霉菌菌治

療對該患者來說是非常有意義的。而對第2、3例患者來說，他們沒有明顯的感染癥狀，因此可以暫不給予抗曲霉菌治療，而是先進行全身靜脈化療治療肺癌。從理論上講，進行了化療的患者更要同時進行抗真菌治療，因為化療后機體抗感染能力下降，可能出現粒細胞下降或缺乏，導致原先存在于體內的曲霉菌在體內繁殖產生深部真菌感染，但從這2例患者的治療經過來看，似乎與理論不符，這2例患者均未行抗真菌治療，而化療后亦未產生任何曲霉菌感染的臨床表現，筆者認為理由可能有以下幾個：①化療后患者體內的癌細胞減少，癌細胞對組織的破壞減少，支氣管黏膜或肺組織的正常結構逐漸恢復，局部組織對曲霉菌感染的抵抗力反而增強。②化療并未引起患者的免疫功能下降及粒細胞缺乏。③觀察的時間還不夠長，因為患者的化療并未結束，有隨著化療的繼續進行而出現曲霉菌感染的可能性。因此，對于臨床上是否需要對肺癌患者同時行抗真菌治療這個問題還有待于我們在今后的工作當中收集和分析更多類似的病例。

[1]李懷臣,高魯芳,牟小燕,等,肺部真菌病的回顧性調查[J].中華醫院感染學雜志,1997,7(4):219-221.

[2]李紅.老年惡性腫瘤放化療后真菌感染臨床分析[J].中華醫院感染學雜志,2003,2:8.

[3]Chen KY,Ko SC,Hsuch PR,et al.Pulmonary fungal infection:emphasis on microbiolgical spectra.patientsoutcomeand prognostic factors[J].Chest,2001,120(1):177-184.

[4]林英翔,王辰,張鴻,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺部真菌感染的臨床分析[J].中國現代醫學雜志,2005,15(23):3641-3642.