50例中心靜脈導管相關性血流感染的分析與護理干預

凌鳳英，卓 新

廣東省梅州市平遠人民醫院，廣東梅州 514600

在醫療實踐中，中心靜脈導管（central venouscatheter，CVC）成為進行血流動力學監測、安全輸液、血液凈化及靜脈營養支持等的主要途徑。然而，隨之產生的中心靜脈導管相關性血流感染 （central venous catheter-related bloodstream infection，CVC-RBI）也日益突出，這不僅增加了患者的病死率，并且加重了醫療負擔。本文就CVC-RBI進行分析，為臨床和護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2004年1月～2009年12月實施中心靜脈置管523例，發生CVC-RBI 50例，其中，男28例，女22例；年齡 31～75歲；導管留置時間 5～49 d，平均 28 d；導管留置過程中，發熱34例，低血壓8例，白細胞計數升高29例，局部紅腫熱痛16例。

1.2 CVC-RBI診斷標準

采用血培養細菌定量對比法，分別從外周靜脈和中心靜脈導管各采5～10 ml血進行培養、定量，當為同一種細菌時，導管血的細菌數大于外周血5～10倍，或者利用導管血培養出現陽性結果的時間比外周靜脈血早2 h以上，便可以診斷導管相關性感染[1]。

1.3 治療方法

采用單腔三向瓣膜式導管（型號為4Fr）由美國巴德公司制造，選擇合適的靜脈穿刺點進行穿刺，嚴格遵守無菌操作技術，置管后用無菌紗布及繃帶局部壓迫止血24 h。

2 結果

2.1 感染發生率及部位

本組共發生血管內導管相關感染50例（9.6%），其中，鎖骨下靜脈3例（6.0%），頸內靜脈9例（18.0%），股靜脈11例（22.0%），其余27例均為出口感染。

2.2 病原菌種類

金黃色葡萄球菌19例（38.0%）、表皮葡萄球菌15例（30.0%）、不動桿菌屬9例（18.0%）、念珠菌屬4例（8.0%）、綠膿假單胞菌 2例（4.0%）、腸道桿菌 1例（2.0%）。

2.3 置管時間不同者感染發生率

中心靜脈插管留置時間大于7 d者發生CVC-RBI 49例，僅1例發生于留置時間＜7 d。

3 討論

3.1 CVC-RBI的常見致病菌

CVC-RBI的致病菌中，主要以革蘭陽性菌為主，其中，金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌占多數，主要來源于皮膚表面[2]。近年來革蘭陰性菌也呈明顯上升的趨勢，主要來源于腸道細菌移位和醫務人員的手污染[3]，其中以腸桿菌和銅綠假單胞菌為主，尤其以腸瘺患者和不能及時給予腸內營養支持的患者居多。由于廣譜抗生素的廣泛應用，導致白色念珠菌大量繁殖，真菌在院內血源性感染中比例也越來越高，本組占8.0%。

3.2 留置部位與感染的關系

中心靜脈導管插入主要有三個部位：鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈。多項研究表明，股靜脈導管的感染發生率和并發癥遠高于頸內和鎖骨下靜脈，并且股靜脈和頸內靜脈較鎖骨下靜脈導管置入點細菌定植發生更早，增加了導管相關性血行感染的風險[4]。本組鎖骨下靜脈僅發生3例，與文獻報道相符。

3.3 留置時間與感染的關系

隨著置管時間的延長，導管感染的發生率也隨之增高。中心靜脈插管留置時間＞7 d者可增加中心靜脈插管相關性感染的發生率[5]。本組僅1例發生于7 d之內，這是因為細菌沿導管表面向體內遷移并完全生長起來約需7 d時間，7 d內細菌還沒有繁殖到一定數量，少量進入血液后被免疫系統和抗生素消滅，7 d后，當細菌生長繁殖到一定數量時，便會釋放入血引起菌血癥和臨床癥狀等。當導管插入后作為一種異物停留在血管內，24～48 h內可被纖維蛋白包裹，環導管內膜形成一層疏松的纖維蛋白鞘，同時導管內外壁短時間內即會形成各種血栓，成為細菌繁殖的有利條件[6]。

另外，由于患者病因、病種不同，發生CVC-RBI的情況也有所不同，導管的使用也對CVC-RBI的發生有關。

4 護理

4.1 制度的建立

①制定中心靜脈置管操作準入制度，由經過培訓的護士完成插管及護理過程。②改進消毒隔離措施，盡可能在手術室或換藥室進行。③定期對插管者知識掌握和指導方針遵守狀況進行評估。④嚴格無菌操作，操作時應該戴口罩、無菌手套，做好接口處的有效消毒且用無菌巾包裹，皮膚入口處應以透明無菌敷貼覆蓋并且每日消毒更換，每日更換輸液管。注意觀察，早期發現感染征象。

4.2 置管過程中的護理

嚴格無菌操作，遵守正確的衛生操作程序，按規定洗手、戴無菌手套、穿隔離衣、戴帽子、口罩。按規程消毒穿刺點，插管前注意消毒劑自然風干，在置管和更換敷料前注意不可在皮膚上使用有機溶劑，使用小塊無菌紗布置于穿刺點上方，用無菌透明、半透明的敷料覆蓋置管部位。并注意觀察患者的表情有無痛苦。穿刺中注意更換敷料，以免造成感染。妥善固定導管，防止導管滑脫、扭曲、牽拉，留在體外的導管應呈“S”形或弧形固定，以利于導管受外力牽拉時有一定的余地[7]。

4.3 置管后的護理

由于CRI的發生率與置管時間呈正相關，因此在病情許可的情況下，應縮短留置時間。一旦發生CVC-RBI，應立即拔管，拔管后，積極應用抗生素，以預防繼發感染，同時密切觀察病情，以防止其他病原菌的侵入。

5 小結

在臨床治療護理中，很多醫院對于中心靜脈置管所引起的CVC-RBI的重視程度還遠遠不夠，缺乏有效的管理。因此，從置管開始，我們就應該做好每一個細節，置管與拔管都要謹慎，方能有效減少CVC-RBI的發生。

[1]許愛國,孫榮青,馮敏,等.重癥監護病房中心靜脈導管相關性感染臨床分析[J].臨床薈萃,2006,21(11):796-797.

[2]董葉麗,陳坤.外科術后中心靜脈導管相關性感染危險因素的調查分析[J].中華護理雜志,2007,6(42):565-567.

[3]夏梅,吳蔚,徐靜.心胸外科中心靜脈導管感染患者的相關因素分析及預防對策[J].中國實用護理雜志,2007,23(5):10-12.

[4]趙榮,胡雪慧,崔勤,等.留置時間對體外循環術后中心靜脈管道感染的影響[J].實用醫學雜志,2007,23(4):498-499.

[5]蔡學聯.護理管理在控制中心靜脈置管相關性血液感染中的作用[J].護士進修雜志,2006,21(8):699-700.

[6]中華醫學會重癥醫學分會.血管內導管相關感染的預防與治療指南[J].中華外科雜志,2008,46(19):1441-1449.

[7]蔣雅瓊.中心靜脈導管感染的預防與護理[J].護理實踐與研究,2010,7(9):89-91.