昏迷患者氣管切開繼發肺部感染的相關因素分析及護理對策

李春會

河南省駐馬店市第一人民醫院，河南駐馬店 463000

昏迷患者由于呼吸中樞改變而引起呼吸困難，或因多種原因發生氣道梗阻的患者，在行氣管切開術后，大多數病情危重，并存在不同程度的意識障礙，保護性咳嗽減弱，甚至消失。自行排痰障礙，細菌極易通過氣管切口侵入呼吸道，引起肺部感染。氣管切開患者肺部感染系醫院內獲得感染最常見的疾病之一，在氣管切開患者中的發生率較高[1-2]。為了探討肺部感染的相關因素及護理對策，筆者對2006年6月～2009年6月收集的96例氣管切開患者進行了調查分析，并針對肺部感染的易患因素，探討相對應的護理對策，現報道如下：

1 對象與方法

1.1 對象

本組氣管切開患者96例，男62例，女34例；年齡11～76歲，平均47歲。機械通氣時間4～33 d，平均17.5 d。本組96例氣管切開患者繼發肺部感染者75例，其中男51例，女24例。肺部感染的診斷符合2001年制訂的院內獲得性支氣管-肺部感染標準。

1.2 方法

1.2.1 臨床觀察 對氣管切開后的患者進行嚴密觀察，觀察患者的體溫、呼吸、脈搏、呼吸道通暢與否，分泌物的顏色、氣味、量的情況，觀察肺部有無干濕啰音、痰鳴音等。

1.2.2 主要護理措施 包括嚴密控制與呼吸道傳染病患者接觸、加強基礎護理、嚴格執行消毒隔離和無菌操作，合理吸痰和霧化吸入，適時應用抗生素和人工氣道的更換等[3-4]。

1.2.3 病原學檢測 呼吸道分泌物細菌培養和藥敏試驗。

2 結果

2.1 肺部感染發生率

96例氣管切開患者發生肺部感染者75例，診斷肺部感染實際上多數與氣管、支氣管感染并存，感染發生率為78.13%，氣管切開的時間愈長，感染率愈高。在75例肺部感染患者中，3例因嚴重的顱腦損傷搶救無效死亡，2例因嚴重的不易控制的肺部感染而死亡，年齡均大于65歲，并有長期吸煙、飲酒史，其余患者均治愈或好轉出院。

2.2 肺部感染病原菌

經臨床觀察分析，致肺部感染的病原菌最多的是肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等。

2.3 相關因素分析

氣管切開患者通常具有1種以上致肺部感染的易患因素。本組臨床資料顯示，氣管切開的肺部感染與下列因素相關：年齡≥60歲的體質較差者，機械通氣時間持續時間為7 d，有長期吸煙、飲酒史者；不注意定時翻身，長時間仰臥位；濕化次數減少者，霧化吸入每日少于2次，頻繁吸痰每日多于8次者。

3 護理對策

3.1 強化消毒隔離

嚴格控制與呼吸道傳染病患者接觸，做好嚴密的消毒隔離，防止交叉感染。加強氣管切開患者病區管理，做到操作時要洗手，戴口罩，減少非醫務人員流動；加強病區清潔，消毒，定期開窗通風。紫外線消毒每日2次，物體表面，地面用有效氯含量為500 mg/L的消毒液每天擦拭2～3次，使病房空氣菌落數≤200 cfu/m3。拖把固定使用，用后洗凈懸掛，患者出院后做最終末消毒處理。

3.2 嚴格執行無菌操作

氣管切開患者的醫療操作應嚴格無菌。氣管切開后，每日消毒更換，濕化液每日新鮮配制使用，吸痰管使用無菌的一次性吸痰管，正確掌握吸痰技術[3-4]。吸痰時先吸氣管套管內痰液，再吸口鼻，沖洗吸痰管的無菌生理鹽水應分別放置并及時更換，一般每4小時更換一次，吸痰管不得重復使用。加強霧化吸入藥液的無菌配制，并對霧化器定時消毒，防止交叉感染。

3.3 加強基礎護理

根據病情常變換體，采取半臥位、低半臥位、側臥位等。加強翻身拍背每1～2小時1次，口腔護理每日不少于2次。

3.4 合理吸痰和霧化吸入

肺部感染的危險性隨吸痰次數的增加而增加，因此應適時吸痰。吸痰時動作應輕柔，吸痰達到一定深度，應一邊輕輕旋轉，一邊慢慢地退出進行吸引，切忌上下抽吸，每次吸痰過程中時間不宜超過15 s。霧化吸入也要適時進行，如分泌物黏稠，黃綠色，不易咳出時。在治療時加用相應抗生素和支氣管解痙劑，無特殊情況下每天不超過2次，還應盡早進行細菌培養，藥敏試驗，為提高痰培養陽性率，留痰時無菌操作、準、快。

3.5 加強氣道濕化

我們常規用生理鹽水50 ml加慶大霉素針40萬U加α-糜蛋白酶25 mg，氣道濕化方法：吸痰前沖洗，用濕化液5 ml注入氣管內，數秒后，進行常規吸痰，吸痰后，用濕化液2 ml滴入氣管內，用無菌紗布覆蓋，并用生理鹽水浸濕以保持濕潤[5-6]。

3.6 抗生素的應用

有些患者除了全身應用抗生素，也可采取氣管內注藥來控制感染。氣管內給藥一般在吸痰后進行，且每次藥量不宜超過2 ml，注藥也可根據肺炎等不同感染部位采取適宜的體位，這樣藥物一般容易達到肺內，起到更好地控制肺部感染的作用。

3.7 人工氣道的更換

臨床證明，一次性氣管切開置管時間為5～7 d。也有研究認為在氣管切開竇口無感染、無梗阻，且功能正常的情況下，無需更換，若出現部分梗阻，應立即更換。

4 討論

昏迷患者氣管切開存在多方面和易患因素：①由于氣管切開使氣管與外界直接相通，在易患因素存在的情況下，細菌很容易進入并留存在下呼吸道引起感染；②由于人工氣道的建立，破壞了呼吸道的解剖功能，聲門與氣囊之間形成一死腔，常有大量的分泌物潴留于此，形成隱匿病灶；③人工氣道建立后，呼吸道失去了保持生理濕化的屏障，呼吸道內水分從氣管切開口處不斷大量喪失。從而使呼吸道分泌物水分丟失增加，分泌物黏稠不易排出，而使呼吸道感染的防御功能低下，還可使肺表面活性物質遭到破壞而導致肺順應性下降，從而引起或加重缺氧和局部痰癥，可見對于應用人工氣道的患者有效的氣道濕化極其重要；④頻繁吸痰則增加了導管對局部氣管的刺激和損傷，增加細菌侵入下呼吸道的機會；⑤霧化吸入過頻增加肺部感染則因霧化器裝置本身可能帶菌，或者過頻使用，消毒不嚴格，易引起交叉感染，或治療過程中受到室內污染，口腔分泌物進入下呼吸道引起感染。可見，對氣管切開患者加強護理是很重要的。

[1]中華結核與呼吸雜志編委會.醫院內獲得性支氣管——肺感染診斷標準[J].中華呼吸與結核雜志,1990,13(6):3.

[2]單紅衛,景炳文,李萍,等.ICU中氣管切開后繼發肺部感染[J].中國危重病急救醫學,1992,2(3):79-80.

[3]陳欽,朱光發,郭海英,等.呼吸機相關肺炎的臨床分析[J].世界感染雜志,2001,1(4):338-340.

[4]解海霞,王輝.腦外傷氣管切開患者繼發肺部感染的相關因素分析及護理的對策[J].世界感染雜志,2002,2(5):377-379.

[5]陳立前.昏迷患者氣管切開術后如何預防肺部感染[J].當代護士:綜合版,1995,10(6):41-42.

[6]鄭佳坤,賴素勇,陳默蕊,等.氣管切開術后繼發肺部感染分析[J].中華醫院感染學雜志,2002,6(8):98-99.