議羅天益論治脾胃之特點

李文華，江 濤，劉桂榮

1.山東中醫藥大學，山東濟南 250355；2.山東中醫藥大學基礎醫學院，山東濟南 250355

羅天益，字謙甫，號容齋，元代真定藁城（今河北藁城縣）人，約生于公元1220～1290年。羅氏性行敦樸，謙虛誠摯，曾師從李杲十余年，對李氏學術思想有深透的理解。羅氏曾對《內經》有過深入的研究，因此，羅氏的脾胃理論，不僅是對李杲學說全面而系統地繼承，而且在《內經》理論指導下又有所發揮。羅氏的代表著作為《衛生寶鑒》，凡24卷，其中對脾胃內傷之論治在繼承其師李杲學術經驗的基礎上又有所創新而自成特色。羅氏繼承李杲治療脾胃內傷病的益氣升陽用藥法度，但又不局限于其師的益氣升陽諸方，而是精選歷代名方，經精心化裁成為新方，大大豐富和發展了脾胃內傷病的治法和方藥。此處略論一二：

1 善用甘辛溫補

羅氏認為脾胃的生理特點是喜溫而惡冷[1]。如他在《衛生寶鑒·輕易服藥戒》中指出：“凡人之脾胃，喜溫而惡冷”。所以他治療脾胃病用藥多甘溫為主，佐以辛熱之品。他在《衛生寶鑒·勞倦所傷虛中有寒》中說：“胃者衛之源，脾者榮之本……衛為陽，不足者益之，必以辛；榮為陰，不足者補之，必以甘。甘辛相合，脾胃健而榮衛通。”可見羅氏對于脾胃病虛中有寒證用善溫補。補中健脾，必以甘劑；散寒溫胃，必以辛劑。而對脾胃病虛中有熱證，羅氏則以甘寒之劑瀉熱，亦佐以甘溫，養其中氣，反對濫用苦寒，并認為瀉熱補氣，非甘寒不可，若以苦寒以瀉其土，易使脾土愈虛，火邪愈盛[2]。為支持其觀點，他還引用《內經》條文為佐證，在理中丸釋義中引《內經》“脾欲緩，急食甘以緩之”，緩中健脾，必以甘為主；“脾惡濕，甘勝濕”，溫中勝濕，必以甘為助；“五味所入，甘先入脾”，脾不足者以甘補之。從其選方來看，多選用補中益氣湯、理中丸、建中湯，并創參術調中湯、養胃進食丸等溫補脾胃之劑。

參術調中湯見于《衛生寶鑒·卷五·溫中益氣治驗》，化裁于東垣的調中益氣湯與草豆蔻湯，由人參、黃芪、當歸、厚樸、益智仁、草豆蔻、木香、白術、甘草、神曲、麥蘗面、橘皮、生姜組成，用以治療中氣不調、滯于升降、內傷自利、臍腹痛之證。羅氏認為患者素不飲酒，肢體本瘦，又因內傷自利，又復獲汗，是重竭津液、脾胃愈虛，不能滋榮周身百脈，故表現為自利、腹中疼痛、肢體沉重、足脛冷、嗜臥懶言、頭目昏眩、舌不知味、不思飲食，六脈沉細而微弦。非甘辛大溫之劑，則不能溫養其氣。故以黃芪、人參為君藥，用其之甘補脾緩中，取《內經》之“脾欲緩，急食甘以緩之”及“脾不足者，以甘補之”之意；形不足者，溫之以氣，以辛溫之當歸，和血潤燥，以木香升降滯氣為臣；生姜、益智仁、草豆蔻辛甘大熱，以蕩中寒，理其正氣，白術、甘草、橘皮甘苦溫以厚腸胃，麥蘗面寬脾胃以和中，神曲辛熱，導滯消食而為佐使。

養胃進食丸見于《衛生寶鑒·卷五·溫中有寒治驗》，由蒼術、神曲、白茯苓、厚樸、大麥蘗、陳皮、白術、人參、炙甘草組成，用治脾胃虛弱、心腹脹滿、面色萎黃、肌肉消瘦、怠惰嗜臥，全不思食之證。常服可滋養脾胃，增進飲食，消痰逐飲，避風寒濕冷邪氣。

2 健脾消滯兼施

由于羅氏作過太醫，所診治對象多為王公權貴，患者脾胃內傷的病因多為飲食自倍、飲酒過度、醉飽入房等[3]。因此羅氏治療此類病癥的方法是在李杲益氣升陽、甘溫除熱的基礎上又有所發揮而來的，他在創立新方、化裁古方時尤其重視健脾消滯方藥的應用。如他治療食傷脾胃，輕者用枳術丸之類消食強胃治痞，重者選用木香檳榔丸、枳殼丸之類蕩滌積滯。

木香檳榔丸用木香、檳榔行氣導滯為君藥，以消脘腹脹滿，除里急后重。大黃、牽牛攻積導滯、瀉熱通便；青皮、香附行氣化積，而助君藥理氣導滯，共為臣藥。陳皮理氣和胃燥濕；黃連、黃柏苦寒清熱燥濕；莪術破血中之氣滯，諸藥用為佐使。全方以行氣導滯為主，配以清熱、攻下、燥濕、活血之品，可使積滯通、濕熱去，諸證自愈。

3 反對濫用苦寒

羅氏上承師說，重視脾胃，在臨床用藥上時時注意護養中土，反對孟浪用藥，濫投苦寒。否則，若用苦寒太過，重傷脾胃，則易致百脈失養，元氣虛憊而后患無窮。羅氏主張慎用苦寒，反對濫用下法，目的在于扭轉動輒使用下法的時弊[4]。這在其《衛生寶鑒·藥誤永鑒》中得到了深入的闡發。針對時醫妄用苦寒攻下，他在“藥誤永鑒”中列出“無病服藥辨”、“下多亡陰”、“瀉火傷胃”、“方成弗約之失”、“戒妄下”、“輕易服藥戒”、“妄投藥戒”等篇，以實際例證說明妄用苦寒攻下，損傷脾胃，會使常人更易生病，使有病者加劇病情，甚至死亡的嚴重后果。

如他在“方成弗約之失”中所分析的案例：伶人李人愛之子“因勞役渴飲涼茶，及食冷飯，覺心下痞”，卻被庸醫誤用攻下法致死。羅氏認為患者“以俳優雜劇為戲，勞神損氣”，已經使脾胃受損，當時為暑熱天氣，因口渴而飲涼茶，脾胃氣弱，不能運化而導致痞滿，而庸醫誤以為實邪阻滯，用攻下藥治療，雖然患者暫時感覺痞滿緩和，但攻下已經重傷脾胃，再加上患者自己不慎又傷冷物，導致心腹復痞滿，庸醫不識其病之虛實，又再次攻下，導致“虛而復傷，傷而復下，陰爭于內，陽擾于外，魄汗未藏，四逆而起”。這也正是張仲景所謂“一逆尚引日，再逆促命期”。

又如他在“妄投藥戒”中所例舉的病案：一新產婦人因食生冷硬物而腹中痛，被誤用攻法導致死亡。羅氏說：“人以血氣為本。今新產血氣皆損，胃氣虛弱，不能腐熟生硬物，故滿而痛也。復以寒劑攻之，又況夏月陰氣在內，重寒相合，是大寒氣入腹，使陰盛陽絕，其死何疑？”

再如他在“瀉火傷胃”中所討論的病案：晉才卿因貪食膏梁而病衄，卻誤服苦寒瀉下藥，以致衄未除而變證又起。羅氏指出：“彼惟知見血為熱，而以苦寒攻之，抑不知苦瀉土。土，脾胃也。脾胃，人之所以為本者。今火為病而瀉其土，火固未嘗除而土已病矣。”可見，羅氏善承師說，重視脾胃，治病時強調時時顧護脾土，反對孟浪用藥，克伐生氣。

雖然羅氏慎用寒涼而反對濫用下法，但是他并不拘泥，而是遇有可下之證，亦斷然下之[5]。如在治一青年因過食燒肉，過飲乳汁而致腹脹如鼓、疼痛悶亂、坐臥不安之病時，他明確指出，應用峻急之藥攻之。此法雖是其平日所戒，但是“燒肉干燥，因而多食則致溫飲，干肉得之乳之濕，是以傍滿于腸胃，腸胃乃傷，非峻急之劑則不能去。”于是投以攻下涌吐之劑，待患者“腹中空快，漸漸氣調”之后，與少量薄粥調養三日，再以參術之藥調其中氣，以善其后。

4 重視整體觀念

羅氏還很重視整體觀念，這表現在他在重視脾胃的同時，亦非常重視其他各臟腑對脾胃的影響[6]。他依據五臟及五行之間的生克制化關系，認為各個臟腑的偏強偏弱，均能直接或間接地影響脾胃而發生病變，影響的情況和程度不同，所導致的病變也不同。如他在《衛生寶鑒·泄痢門》中說：“夏至則火盛而金去，獨火木旺而脾土損矣。輕則飧泄，身熱脈洪，谷不能化，重則下痢，膿血稠粘，里急后重。”分析了飧泄和痢疾，都是肝膽火旺而損傷脾胃的結果，影響輕則為飧泄而谷不能化，影響重則下痢膿血黏稠而里急后重。他分析由飲食勞倦，脾胃虛弱引起的心胃病時，認為這是由于脾胃氣弱不能滋養心肺，上焦元氣不足，因遇冬冷，腎與膀胱之寒水之氣，乘機而克心乘脾，所以“胃脘當心而痛”。這說明他對某些疾病的認識，不是孤立地單從受病臟器的本身去考慮，而是進一步從與其有聯系的其他臟器去加以分析，通過調理其他臟腑而治療脾胃之病，體現了羅氏在治療上的整體觀念。

如他在《衛生寶鑒·卷二十二·肝勝乘脾》中所記載治療真定路總管劉仲美之病，患者年逾六旬，宿有脾胃虛寒之證，在秋季天氣陰寒之時因勞累，渴而飲冷，而致夜半自利，伴有四肢冷，手心寒，唇舌皆有青色，腹微痛，氣短不思飲食。羅氏依據《內經》理論分析認為，肝色青，肝屬木；脾開竅于口，其華在唇，脾屬土。木來克土，故青色現于唇；心開竅于舌，水挾木勢，制火凌脾，故舌色也發青。《難經》有云：“見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣”；而患者脾已經受肝之邪，羅氏根據張元素之“假令五臟勝，各刑已勝，補不勝而瀉其勝，重實其不勝，微瀉其勝”，用黃芪建中湯加芍藥、附子治之。方中之芍藥味酸，可瀉其肝木，為“微瀉其勝”；黃芪、甘草甘溫，可補其脾土，是為“重實其不勝”；桂、附辛熱，可瀉其寒水，又能助陽退陰；飴糖甘溫，可補脾之不足，另有“肝苦急，急食甘以緩之”之意；生姜、大棗，辛甘大溫，可生發脾胃升騰之氣，行其營衛，緩急止痛。

總之，作為脾胃大家李東垣的入室弟子，羅氏在繼承師說的基礎上，憑借豐富的臨床實踐，進一步發揮了東垣的脾胃學說，論治脾胃重在甘辛溫補，健脾消滯并施，慎用苦寒，反對濫用下法，并且非常重視其他臟腑對脾胃的影響，形成了自己的脾胃觀，成為易水學派理論形成和發展過程中承前啟后的一位重要醫家。

[1]茅曉.羅謙甫臨證學術經驗論析[J].安徽中醫學院學報,2002,21(2):9-12.

[2]胡志祥.羅天益的脾胃觀[J].中國中西醫結合脾胃雜志,1995,3(2):105-106.

[3]曾勇.羅天益學術思想舉隅[J].河北中醫,1985,(6):4-5.

[4]段榮書.試論羅天益在理論上的建樹[J].新疆中醫藥,1990,(3):9-10.

[5]楊天榮.淺評羅天益的學術思想[J].北京中醫雜志,1991,(6):39-41.

[6]王祖雄,譚學林.羅天益學術思想初探[J].浙江中醫學院學報,1984,8(3):1-3.