賁門失遲緩癥的非手術治療

陳鳳收 王麗美 呂 武 中國醫科大學七年制

賁門失遲緩癥的非手術治療

陳鳳收 王麗美 呂 武 中國醫科大學七年制

賁門失弛緩癥(achalasia)是以食管下括約肌(LES) 張力增高、食管體部正常的推進型蠕動消失,吞咽時LES松弛異常為特征的食管動力障礙性疾病。臨床上主要表現為吞咽困難、胸痛和嘔吐。食管鋇透檢查見下段呈對稱漏斗狀狹窄,邊緣光滑呈鳥嘴樣改變。胃鏡發現食管腔擴大、賁門口狹窄、大量食物潴留等。其主要治療方法包括：藥物治療、內鏡下治療和外科手術治療。本文將就其非外科手術治療方法加以概述。

1.藥物治療

1.1.西藥常用藥物為舌下含服的鈣離子通道阻斷劑和硝酸酯類藥物[1、2]。兩種藥物均可使LES松弛[3]。服用硝酸酯類后病人癥狀的改善率、LES壓力降低率、達到最大效果所需時間、效應持續時間都優于硝苯地平[4]。非常用藥物包括抗膽堿藥物、β-阻斷劑等[4]。西藥治療的副作用有頭痛、頭昏、心動過速等。

1.2.中藥有研究[5]表明對原發性賁門失弛緩癥患者來說,丹參飲化裁湯劑治療臨床總有效率為87.5%,硝苯地平治療臨床總有效率為72.2%。有報道[6]用小柴胡湯治療食管賁門失遲緩癥。

2.內鏡下治療

2.1.內鏡下球囊擴張治療該法是通過機械方法使部分LES肌纖維斷裂，降低其張力。有研究[7]內鏡下球囊擴張首次治療后的六年緩解率是82%，全部擴張治療完成后的六年緩解率是96%。2010年的一項研究中[8]球囊擴張成功（緩解期≥6個月）率為74.5%。成功組的平均年齡為58.0歲，失敗組的平均年齡為37.5歲。另一項研究[9]中67例患者平均隨訪期為37個月，25名患者在平均隨訪期間為4.5個月時由于癥狀復發而接受了干預，癥狀改善良好（不需要干預來控制賁門失弛緩癥的癥狀）率為80%。其研究也指出確診年齡小和鋇餐下食管直徑的擴大是治療失敗的重要預測因素，這與Yuriko Tanaka等的研究結果[8]不一致。該方法有食管穿孔、黏膜撕裂、消化道出血等并發癥，食管穿孔最嚴重，近年的報道發生率為 1.7%～3%[7][9]。

2.2.內鏡下肉毒素注射治療肉毒素分為A～G7個亞型, 其中A型應用廣泛。肉毒素能阻斷神經肌肉的傳導而使骨骼肌麻痹；A型肉毒素還抑制平滑肌的活動度[10]。該法有很好的短期癥狀改善的作用，但長期效應及安全性還不確定，目前多在年齡較大或有嚴重伴隨疾病的患者身上應用[11]。該法治療后副作用少，穿孔發生率極低。

2.3.內鏡下支架置入成形術通過支架擴張食管賁門狹窄段，支架緩慢擴張至預定直徑，食管賁門區肌撕裂較為規則，療效較好[12]。目前多使用暫時性支架。一項關于用可回收食管覆膜支架治療賁門失弛緩癥的研究[13]中所有病例在28天左右順利取出，隨訪3個月～3年，2 例分別于術后1、1.5年出現再狹窄，經球囊擴張好轉。另一項研究[14]中用臨時性的自膨式金屬內支架來治療。支架在4～5天后取出。最終整體的緩解率是92%。并發癥包括支架移位、胸痛等。

2.4.內鏡下微波治療微波能破壞部分LES,使之松弛。微波治療賁門失弛緩癥簡便創傷小，同時具有凝固止血作用。但其近年的臨床應用報道較少，其確切療效尚有待研究。

3.聯合治療

有研究[15]指出小氣囊擴張聯合肉毒素注射治療優于單獨使用的療效。R.Kroupa等的研究[16]顯示與單獨氣囊擴張相比，肉毒素注射后氣囊擴張長期效果更好，并發癥更少。

賁門失弛緩癥的非手術治療方法主要包括藥物治療、內鏡治療、聯合治療3大類。藥物治療只適合于拒絕或不接受其他治療的患者。氣囊擴張術治療可獲得良好療效，費用低、安全性高，是治療賁門失弛緩癥的首選方法，但有食管穿孔等并發癥。支架置入療效優,并發癥較氣囊擴張輕微，其臨床效果值得進一步研究。肉毒素注射多應用于年齡很大或有嚴重伴隨疾病的病人。微波治療臨床研究較少,其確切療效尚有待研究。不同的非手術治療方法的聯合應用可起到協同作用,但風險有待進一步評估。不同治療方案的選擇需結合患者的病情、既往治療史、經濟、意愿等因素綜合考慮。

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10.3969/j.issn.1001-8972.2011.16.051