醫保病歷質量管理的實踐*

◆榮惠英

責任編輯:姚濤

隨著國家醫療體制改革的不斷深入，病歷成為醫療保險經辦機構(以下簡稱“醫保機構”)償付醫療費用的重要依據［1］，醫保病歷的質量控制成為醫保管理中的重要內容。我院從2004年開始加強醫保病歷的質量控制管理，取得了一定成效。

1 醫保病歷現存問題

病歷質量是醫療質量和管理水平的反映。傳統的病歷質量控制較注重醫療質量和醫療安全，而忽視了醫療費用相關內容，這與醫療保險的要求有一定差距，存在以下問題:

1.1 門、急診病歷記錄不完整

醫保機構為參保人員發放有《醫療保險手冊》，用于門(急)診就醫、門診統籌慢性病診療、入院前記錄等。衛生部的《病歷書寫基本規范》規定，初診記錄應當包括主訴、現病史、既往史、體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見等，但往往因患者就診時未帶醫保手冊、醫師門診工作量大等原因導致記錄不完整，給醫保患者查詢、報銷、理賠等帶來不便，易被醫保機構檢查、考核時認定為違規現象。

1.2 住院病歷記錄不詳細或有缺陷

醫療保險政策規定，因工傷、生育、交通事故、違法犯罪等造成的醫療費用，均不納入醫保報銷范疇。但入院記錄中有時對外傷患者致傷原因、時間、地點描述不詳細;患者基本信息有時漏填或錯填;病程記錄中對檢查、治療、用藥的合理性描述不全面，使用限定用藥無相應的輔助檢查記錄;化驗、檢查報告單和會診、手術、麻醉等治療記錄單描述不完整;疾病診斷書寫不夠規范，影響到單病種、項目付費等結算方式的選擇。

1.3 醫囑與報告單、費用清單內容不一致

醫保機構通過核對醫囑、檢驗報告單或治療記錄單、費用清單是否一致，判斷醫院收費是否規范。常見問題有:醫囑停止時間與實際不符，導致醫囑單中的藥品用量與記費數量不一致;醫囑單中出院帶藥超標;化驗檢查結果、病理報告、治療記錄單等未收入病歷，特殊項目審批表、自費項目知情同意書等缺失;一些診療、護理項目相關費用發生但在醫囑中無記錄等。這些都可造成患者報銷或醫院結算時利益受損。

2 醫保病歷質量管理的實踐

控制是質量管理的基本手段［2］。要使病歷質量不斷提高，需健全病歷書寫質量控制的三級結構，即基礎質控、環節質控和終末質控［3］。我院的醫保病歷質量管理經歷了從終末質控到三級質控、從被動管理到主動監控的過程，實現了病歷質量的持續改進與提高。

2.1 基礎質量管理

2.1.1 制訂醫保病歷質量標準 根據《病歷書寫基本規范》、《醫療服務協議》、《醫療保險藥品目錄》、《醫療服務項目收費標準》等規范，結合醫保政策、診療常規、醫療費用、醫療安全等，制訂了醫保病歷質量管理標準與考核細則，并在實踐中不斷完善。

2.1.2 建立醫保病歷質控組織

依托醫療質量管理平臺，建立了由臨床和醫技科室醫師、科室質控小組、職能科室管理專家組成的三層質控網絡。定期進行檢查和考評，使病歷質控規范有序進行。

2.1.3 加強相關培訓 通過院內講座、醫保辦公網、醫保制度手冊、宣傳欄等多種形式開展醫保知識的宣傳和培訓，特別加強對新進醫師、進修生、研究生的培養，提高醫務人員對醫保政策的認識。

2.2 環節質量管理

2.2.1 全面實施病歷質控 病歷質量管理應該貫穿于病人入院到出院的整個過程。應用三層質控網絡，重視病歷形成的每個環節，實施全面監控與評價。首先，主管醫師對病歷記錄負有責任，應掌握標準，保持病歷客觀、真實、準確、及時、完整、規范［4］，并自查診療過程中的醫療質量。其次，科室質控小組定期對本專業病歷進行檢查評比，科主任、醫療組負責人、質控醫師、護士長、記費員是質控小組的主要成員，發現病歷缺陷或費用問題后及時解決，注重事前預防、跟蹤結果，做到醫療質量、病歷質量、醫療費用的多重控制，確保每份出院病歷質量合格，減少因病歷質量缺陷造成的不必要損失。第三，醫保管理專家隨機抽查和專項檢查，通過信息系統實時監控、病歷抽查、費用清單核查、醫保查房等形式，行使指導、檢查、監督、考核、評價職能。

2.2.2 把握質控重點環節 環節質量反映了醫療運行情況，其監控形式接近于實施監控［5］。重點環節應放在基本制度、重點內容、關鍵科室、重點對象、重點問題等方面。基本制度包括三級醫師查房制度、危重病歷討論制度、特殊項目審批制度、自費項目知情同意權是否履行等;重點內容有病歷首頁、入院記錄、手術記錄、出院記錄、醫囑單、報告單等;關鍵科室指醫保患者比例大、平均住院費用較高、收治外傷患者多、門診慢性病統籌患者多的科室;重點對象指新入院、危重、使用貴重藥品和人工材料、長期住院、多次住院、準備出院、單病種、外傷等病例;基本規范是注意病歷首頁填寫的準確性，醫囑與報告單、費用清單的一致性，檢查、治療、用藥的合理性，疾病診斷書寫的規范性等。同時，針對醫療費用的發生情況和醫保審核情況，不斷完善病案檢查內容［6］。

2.2.3 建立信息反饋路徑 科室質控小組和醫保管理專家通過質量檢查，發現問題，找出原因，進而提出改進措施，糾正偏差。同時，這種事后檢查結合前饋控制，即有效的計劃管理，通過改善工作流程和制度、加強相關知識培訓等方式預防問題的發生，從而形成檢查、反饋、整改、提高的良性循環，實現質量的持續改進。

2.3 終末質量管理

2.3.1 建立終末質量管理目標 根據相關制度和統計信息，制定一個時期內的醫保病歷終末質量管理目標，如門(急)診病歷合格率、住院病歷合格率、大型檢查陽性率、檢驗報告單正確粘貼率、出院診斷填寫合格率等。結合單病種費用、平均住院費用、平均住院日等數據指標，嚴格執行，定期評價。

2.3.2 醫保病歷終末質量管理的應用 終末質量管理雖然是事后檢查，但可起到質量反饋控制的作用，通過總結病歷書寫中的經驗教訓，促進質量的循環上升。主要的約束和激勵機制有:定期對各科室醫保工作進行檢查和考核，結果納入醫療質控分值中，在《醫保通訊》和醫保辦公網上公示，并與科室酬金掛鉤;定期將病歷檢查情況反饋科室，并通過院行政會、質控會等形式進行講評，對優秀者給予一定的獎勵;若因病歷缺陷而導致醫保扣款，對責任人進行適當的經濟處罰。

2.3.3 重視醫療保險機構的監督和考核 醫保機構通過日常檢查、專項檢查和年度考核等形式，對醫療的合理性、資料的完整性、收費的規范性進行審核，其檢查結果直接關系到返還醫院的醫療費用數額，影響醫院的經濟效益和社會效益。醫院應正確對待檢查與監督，對于檢查中發現的問題，應及時尋找原因，提出改進措施，強化病歷質量意識。

3 結論

3.1 質控成效

醫保病歷三級質控體系作為一種側重于醫療保險方面的質量控制模式，將基礎質量、環節質量和終末質量的管理貫穿于從病人入院到出院的整個過程，提高了醫療質量和醫保管理水平，保障了醫院、醫保機構、患者三方的權益，從而促進了醫療衛生和醫療保險事業的可持續發展。

通過加強醫保病歷質量管理，使醫務人員對病歷書寫更加重視，使醫保病歷的內涵質量和管理質量得到提升，促進了醫療質量和醫保管理水平的提高，保障了醫院的社會效益和經濟效益。同時，在醫保機構的各種檢查考核中，因醫保病歷造成的拒付率明顯減少，統籌基金使用的合理性得到進一步增強，保障了醫保政策的落實。這也使醫務人員增強了費用意識，杜絕了不合理醫療費用的支出。

3.2 存在問題及改進措施

醫療保險與醫療衛生分別屬勞動保障和衛生部門管理，對病歷要求的側重點不同。疾病診療過程往往在前期進行，而醫保機構監督檢查是回顧性審核，兩者之間存在差異。疾病的診療和醫療費用的產生發生在醫院多個科室。這些都為醫院醫保病歷質控增加了難度，需要加強與醫保機構的溝通協調，加強醫院內不同科室、不同專業人員的合作，共同做好質控工作。

［1］許廣.病案管理在醫療保險理賠中的作用［J］.中國病案，2006，7(4):30－31.

［2］朱士俊.醫院管理學.質量管理分冊［M］.北京:人民衛生出版社，2004.35.

［3］吳秀蘭.對病歷終末質量監控的看法［J］.中國病案，2005，6(7):4－5.

［4］衛生部.病歷書寫基本規范［S］.2002.

［5］施立紅，邢衛松，龔衛東.實施三級質量監控 全面提高病案質量［J］.中國衛生質量管理，2009，16(5):36－37.

［6］廖惠珍.病案在醫療保險中存在的問題及對策［J］.中國病案，2005，6(5):30－31.