實施《醫療知情同意書》模版和規范告知流程的體會

■ 周培一 劉艷斌 劉 曄 崔 岳 韓 茵

實施《醫療知情同意書》模版和規范告知流程的體會

■ 周培一①劉艷斌①劉 曄①崔 岳①韓 茵①

醫療知情同意書 告知流程

介紹了北京市大興區人民醫院參與澳大利亞國際發展署和衛生部共同開展的《預防和有效處理醫患糾紛的機制研究》課題，承擔醫院推行知情同意告知流程的試點工作的實踐及成效。具體做法一是統一思想、提高認識，轉變醫療服務理念；二是重視醫療知情告知及流程的規范化和制度化，有效運用醫療知情告知模板。提出了試點工作實踐中發現的有待進一步探討的問題。

①北京市大興區人民醫院，102600 北京市大興區黃村西大街26號

Author’s address：Daxing District People’s Hospital, No.26, Huangcun West Street, Daxing District, Beijing, 102600, PRC

隨著社會經濟的發展，人們的溫飽問題已經得到解決，社會大眾開始關注健康醫療，對醫療機構和醫務人員提出了更高的要求，隨之醫療糾紛也在增多，醫療知情告知問題成為醫患矛盾中的焦點，引起了社會各界的關注。在醫療糾紛訴訟中，患者幾乎都會提出“醫院告知不足，知情同意書是強迫患者簽署的”問題。我院作為基層醫院，患者的數量多、人員構成復雜、文化水平偏低，從而顯現的告知問題更日益突出。隨著《侵權責任法》的出臺，法律對醫療知情告知進行了明確規定，對于基層醫院而言，如何落實法律醫療知情告知的規定，加強醫患溝通，促進醫患和諧是我們工作的重點之一。為了提高我院醫護人員的醫患溝通能力、預防和化解醫療糾紛，尊重患者知情同意權，我院參與了澳大利亞國際發展署和衛生部共同開展的課題《預防和有效處理醫患糾紛的機制研究》，承擔醫院推行知情同意告知流程的試點工作等，下面就試點工作談幾點體會。

1 統一思想、提高認識、轉變醫療服務理念

隨著社會的發展、文明程度的提高以及醫學知識和法律知識的普及，越來越多的患者開始意識到自己所享有的權利，越來越多的患者要求參與到診療過程中來。醫院應從過去以醫生為中心的理念，逐步轉變為以患者為中心的理念，尤其是告知方面，醫生告知患者簽字的形式，應轉變為讓患者真正理解告知的內容，從而做出正確選擇，而不僅僅是聽醫生的。

參與試點工作后，為了更好地完善我院的告知書內容、告知方式及流程等，我院成立了醫療知情告知項目實施小組，由院長和副院長領導、醫務科和各臨床科室組成，完善醫療知情同意告知流程，并根據中國醫院協會推出的《醫療知情同意書參考指南》，制訂了新的《醫療知情同意書》，選擇了普外科、消化科、心內科、骨科以及眼科作為項目的試點科室。對選定科室的科主任、護士長及具體負責人進行了培訓，學習了各選定科室的臨床《醫療知情同意書》，提高各科室對試點工作的認識，各科室對試點工作更加重視，之后，各科室對全體醫護人員進行了告知內容及流程的培訓。

在試點過程中，我院對已經使用的《醫療知情告知書》進行梳理，結合中國醫院協會推出《醫療知情同意書參考指南》，將我院的《告知書》分為公共告知和專科告知兩部分；同時，對一些現有的文本進行規范，如《尸檢同意書》改為《尸體解剖申請書》，增加《住院患者外出告知書》和《自動出院、轉院告知書》等等。

在逐步規范的過程中，我院的醫護人員逐步轉變過去患者必須聽醫生的觀念，真正以病人為中心，逐步理解了《醫療知情同意書》不僅僅是讓患方進行的形式上的簽字，而是要通過《醫療知情同意書》的形式，加強醫患溝通，使患者能夠真正理解手術的目的、過程、風險以及各種治療方案等等，尊重患者的自主選擇權。告知實際上是一種醫患溝通的過程，這不僅是醫生的職責，同時也是對患者的尊重。

2 重視醫療知情告知及流程的規范化和制度化，有效運用《醫療知情同意書》模板

我院作為基層醫院，醫療資源有限，醫生每天的接診量多，工作量大，《醫療知情同意書》簽字的地點較為隨意，如在病床前、病區走廊、護士站、醫生辦公室、手術室門口等地方。醫生選擇這種簽字的時間和地點，經常引起患者不滿，認為醫院草率手術，術前才向其告知手術風險等內容，強迫患方簽字，故一旦手術效果沒有達到患者的期望值，就很有可能引發糾紛。在試點工作開展以后，我院規范了告知地點，統一在臨床教室與患方溝通，簽署《醫療知情同意書》，增加臨床醫療知情告知的嚴肅性。

隨著告知的時間和地點的規范化、制度化，運用規范的《醫療知情同意書》模板，在內容上避免不規范的書寫，保證了術前或者治療前對患者告知充分。讓患者真正了解手術目的、醫療風險、醫療替代方案。過去在試點前，醫生向患者告知時只是簡單敘述醫療術語，語氣生硬，患者難以完全理解。試點工作開展后，我院運用的《醫療知情同意書》模板，語言溫和，更為人性化，易于患者理解，有利于醫患溝通。

3 試點工作的成果及有待進一步探討的問題

我院參與試點工作以來，醫護人員的臨床溝通能力得以提高。詳細全面的臨床醫療告知，能緩和醫患關系，預防和化解醫療糾紛，從而提高了醫院的醫療服務水平和整體形象。

在項目開展前后，我院分別于4月和7月，作了醫生及患者的不記名問卷調查，對比數據顯示，患者認為溝通告知內容不全的比例下降了10%。醫生認為告知內容不全面的比例下降了12%。2010年1月至8月，醫務科協調辦公室受理醫療糾紛較2009年下降47.2%，其中由于告知不足引發的糾紛從11.3%下降至7.1%。

我院參與試點工作，使得廣大醫護人員與患者溝通的醫療知情告知工作有了很大的改善與提高。醫務人員也感到受益匪淺。規范的《醫療知情同意書》模版和告知流程，可以幫助醫務人員明確應當向患者說明的內容、知道應當履行的告知法律義務和保證雙方權力義務的實現。既有利于保護患者權益，也可以保護醫務人員權益。當然，在試點過程中，我院也遇到一些問題：（1）由于醫患掌握的醫學知識信息不對稱，《醫療知情同意書》內容較多，作為醫學文書也必須使用醫學術語，不能是白話，因此，讓患者完全理解，需要醫師花大量時間解釋，占用醫生時間較多。由于目前我國患者較多的現狀，每個醫生的工作量大，負擔重，手術、查房、門診、會診、寫病歷，值夜班、查資料學習、寫文章等等醫師負擔過重。（2）過于詳細的《醫療知情同意書》范本，尤其是對并發癥、醫療風險強調過多，給患者及家屬很大壓力，容易導致患方反感，引發不良情緒不敢手術，出現患者入院后，家屬拒絕簽署任何文件的情形，不知如何處理等等，這些問題有待于進一步的探討。

綜上所述，在我院試點工作期間，通過對醫療知情告知的制度化、規范化，結合我院的實際情況有效運用《醫療知情同意書》模板，使得我院與患者之間的溝通日益好轉，投訴比例明顯降低。告知流程規范和《醫療知情同意書》模版，不僅指導了基層醫院在實際工作中如何履行告知，更有效地加強了醫患雙方的信任，體現了對患者的人文關懷，促進了醫患溝通。

Experiences on application medical informed consent format and inform process

ZHOU Peiyi, LIU Yanbin, LIU Ye, et al

Chinese Hospitals.-2011,15(3):7-8

medical informed consent, inform process

Practice and effectiveness of implementation informed consent process in sited hospital which was jointly funded by AUSAID and MOH were introduced. Firstly, implementation informed consent should unity conception and awareness and transfer medical service mode. Secondly, inform process should be standardized. Problems for further discussion were also mentioned

周培一：北京市大興區人民醫院醫務科主任，副主任醫師。

E-mail：pyzhou81@163.com

2011-01-06](責任編輯 郝秀蘭)