腹腔內補片修補法與肌后修補法治療腹壁切口疝的臨床療效

胡曄，滕安寶，查曉光，夏群，吳家照，李煜，余建偉

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院綜合外科，合肥 230001)

腹壁切口疝修補大體上有自身組織修補和生物材料修補兩種方法，而組織修補主要應用在小切口疝(疝環直徑≤3 cm)。對于3 cm以上切口疝大部分國內外學者都主張首選生物材料修補［1］。切口疝生物材料修補手術方式可分為腹腔鏡下修補和開放式修補，后者目前分為四種方法:①疝環內修補法(Inlay方法);②肌前修補法(Onlay方法);③肌后修補法(Sublay方法);④腹腔內補片修補法(IPOM方法)。目前國內外常用生物材料修補方法為后兩種［1-2］。我院收治腹壁切口疝16例，應用IPOM和Sublay補片修補法行腹壁切口疝無張力修補術，其術后療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例選擇我院2008年1月至2010年12月收治患者，男6例，女10例;年齡42～76歲，平均64歲。疝環最大距離5.5～18.0 cm，平均12.5 cm。初次切口疝13例，復發疝3例。中線切口疝11例，側腹壁切口疝5例。發病時間為術后7～32個月。

1.2 手術方法 16例均采用美國巴德公司的Composix E/X聚丙烯和聚四氟乙烯雙層復合補片。均采用全身麻醉以達到腹壁肌肉充分松弛的目的。

采用Sublay修補法需逐層切開皮膚及皮下組織，游離皮下組織，找到疝囊，不打開疝囊，逐步松解疝囊周邊粘連，盡量避免疝囊破損，游離疝環邊緣5 cm以鋪平補片，疝環周邊2～3cm處用不可吸收的單股Prolene縫線將腹直肌后鞘與補片間斷縫合固定。徹底止血，在補片前低位放置閉式負壓引流管，縫合皮下組織和皮膚。

IPOM修補法則切開皮膚、皮下組織和疝囊外的覆蓋組織。不需要對疝囊進行過多游離，直接切開疝囊。若疝囊過大，可切除部分疝囊壁，若疝囊內容物與疝囊存在粘連，則需徹底分離粘連，分離的范圍超過疝環邊緣5～8 cm。選擇適當大小補片以使得補片的外緣要超過疝環邊緣5～8 cm。先將補片覆蓋在腹壁上，將缺損對準補片的中央，在腹壁和補片上等距離選定穿刺點和縫線懸吊點，在補片上預置懸吊Prolene縫線，用穿線針依照已定位的穿刺點將補片上已預置的懸吊縫線經全層腹壁拉至皮膚外，每點需穿刺兩次以使縫線的兩端不從一個穿刺點通過。將補片平整地置入腹腔，并使其與腹腔內腹壁貼合嚴密。將所有懸吊縫線打結并埋于皮下組織內。補片前低位放置閉式負壓引流管，然后縫合疝囊、皮下組織和皮膚。

1.3 術后處理 術后患者臥床5～7 d，常規使用抗生素3～5 d。均術前給予留置胃管減壓，術后待腸道功能恢復后拔除。術后常規腹帶加壓包扎，留置尿管3～5 d。常規于術后5～7 d拔除引流管，其中2例由于引流量＞30ml/d，延遲到術后10 d拔除引流管。

2 結果

16例術后均痊愈出院，無嚴重術后并發癥發生。

3 討論

腹壁切口疝是腹內臟器經手術切口所致缺損突出于體表所形成的疝。一旦發生，不但不能自愈，而且會隨著時間的推移不斷擴大，及時手術修補是唯一有效的治療手段。術前需進行腹部的CT平掃檢查，以了解疝環大小、疝內容物情況及疝腔與腹腔的相對大小比例，尤其對于巨大切口疝，為防止疝內容物還納腹腔后發生腹腔間室綜合征，術前應適當進行腹腔擴容及腹肌順應性訓練，應在術前1個月開始將疝內容物還納腹腔，用腹帶加壓包扎腹部。只有充分準備才會提高手術的安全性同時減少術后的復發概率［3］。

手術目的是重建生理性腹腔，恢復腹壁的呼吸運動和維持腹壁外形完整［4］。采用生物材料補片進行修補優點在于無需改變腹壁缺損處周圍肌肉與筋膜的解剖位置，解決了傳統手術后腹壁的張力問題，同時通過成纖維細胞等在補片網孔中生長，加固了缺損處的腹壁，從而降低切口疝術后復發率［5-7］。

我們體會還應注意以下幾點:(1)手術時機的選擇。對切口無感染史的初發疝和復發疝，一般在切口愈合后半年后修補，有切口感染史者，宜在感染控制和切口愈合后1年后再行手術修補，使用人工材料修補后感染所致的復發性切口疝，在再次手術前應取復發處皮下組織做細菌培養，如為陰性可使用生物材料修補，否則應使用抗生素治療，待細菌培養陰性后再手術［8］。對于體質量超標患者建議待控制體質量后擇期手術。(2)術前常規腸道準備。(3)嚴格無菌操作，盡量電凝止血，保持創面清潔，減少大塊結扎，減少線頭等異物，降低術后感染及竇道形成的危險。(4)手術時應切除疝表面原切口瘢痕組織，顯露疝環，沿其邊緣解剖出腹壁各層組織，松解疝囊下的粘連。盡量保護疝環邊緣組織，待整個疝環顯露后再根據需要進行適當修整，達到疝環邊緣組織與補片縫合確實、有效。(5)在補片覆蓋缺損的同時，補片外緣需超出于疝環邊緣5 cm以上，同時注意補片裁剪合適，避免卷曲折疊。(6)置入補片后因異物反應會引起腹壁組織滲液，術中必須在補片前方低位放置閉式負壓引流管，持續負壓引流，并保持通暢以清除積液，從而達到皮膚、補片和腹膜的緊密粘合的目的，以利于各層生長融合，亦減少并發感染的概率，保證切口達到Ⅰ期愈合。在IPOM修補術中視腹腔內粘連游離范圍大小，必要時腹腔內亦同時需留置引流管。

［1］ 唐健雄.腹壁巨大切口疝手術方法的選擇［J］.腹部外科，2009，22(3):133-134.

［2］周卓明，周偉.應用補片法治療腹壁巨大切口疝14例臨床分析［J］.中國基層醫藥，2010，17(14):1887-1888.

［3］ 楊斌，陳雙.腹壁巨大切口疝的圍手術期處理［J］.中華普通外科學文獻:電子版，2009，3(6):484-486.

［4］ 李基業，馬頌章.腹部手術切口疝手術治療方案(草案)［J］.外科理論與實踐，2004，9(1):85.

［5］ 何裕隆.腹壁巨大缺損的外科治療［J］.中國實用外科雜志，2006，26(11):842.

［6］魏佳，馬海雁.腹壁切口疝72例分析［J］.中國基層醫藥，2010，17(4):520

［7］熊茂明，李賀.補片修補腹壁切口疝29例分析［J］.中國臨床保健雜志，2007，10(5):471-472.

［8］陳雙，楊斌.腹壁巨大切口疝術前評估及準備［J］中國實用外科雜志，2008，28(12):1017-1019.