PICC在危重患者中的應用價值

張文靜，羅金香，李進娥，蔣平，郭華

廣州軍區武漢總醫院 門診部，湖北武漢 430070

病情危重的患者，輸液時間長、次數多，藥品濃度高，以往常采取周圍靜脈穿刺，雖然操作簡單，易于護理，但有難以長久保留，輸入液體的滲透壓也受到限制等缺陷。應用中心靜脈導管（PICC）置管技術可較好地緩解患者因反復靜脈穿刺造成的痛苦，能保護外周血管，而且不限制日常生活與運動，提高了輸液時患者的舒適度，為危重患者的搶救贏得了寶貴時間。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組50例，男23例，女27例。其中，深昏迷15例，淺昏迷16例，神志模糊、躁動患者19例；年齡15～75歲，平均年齡45±3歲；穿刺靜脈：貴要靜脈40例，肘正中靜脈8例，頭靜脈2例。

1.2 方法

采用美國BD公司生產的安全型4-5FrPICC導管，總長度為65 cm，根據個體及治療需要預先進行裁剪。按照PICC使用指南，選擇肘部靜脈（貴要靜脈，正中靜脈或頭靜脈）用皮尺測量自穿刺點至右胸鎖關節，然后向下至第3肋間的距離，常規消毒，鋪洞巾后穿刺，插入導管，壓穿刺部位止血并固定，用彈力繃帶加壓包扎。操作完畢后行X線攝片，以確定導管位于第3肋間。

2 結果

50例PICC置管患者，成功率100%，其中，導管留置期間穿刺部位出現滲血1例；靜脈炎2例；導管意外脫落2例；局部感染2例；導管堵塞2例，無l例出現導管斷裂和全身感染。本組患者留置導管最長時間為190d，最短為3d，平均置管時間61.0d。

3 討論

（1）穿刺部位滲血l例，占2%。原因為血管選擇及穿刺不當，穿刺部位過度活動；導入針型號過大，留置導管過細；有嚴重出血傾向及凝血機制障礙者；正在抗凝治療的患者。應根據不同的治療目的及血管情況，選擇不同型號的導管，盡量選擇細、小的導管穿刺。術后應用無菌紗布按壓穿刺點5～10min，制動30～60min，必要時可用彈力繃帶或沙袋壓迫止血，避免過度活動。出血量多時，停服抗凝劑，可用止血劑。

（2）靜脈炎2例，占4%。1例經及時處理后好轉保留導管繼續使用；1例腦出血的老年患者，本身血管條件差，在發生靜脈炎5d后經治療靜脈仍呈條索狀，局部腫硬經處理無好轉后拔管。靜脈炎重在預防，護理對策為：① 根據患者血管情況選擇型號適宜的導管，對血管細及高血壓患者盡量選擇4F導管。不要選擇患側肢體置管。② 操作人員必須經過嚴格的培訓，操作時徹底清洗手套上的滑石粉，消毒液待干后穿刺，送管動作要輕柔、勻速。導入鞘不可置入過深，以免增加血管內膜的損傷。③ 置管成功24h后每日輸液前及臨睡前做握拳動作20次，促進血液循環[1]。④ 穿刺點上方靜脈每日熱敷2次，每次20min，或用賽膚潤對穿刺點至腋靜脈之間的血管進行按摩，每次5～lOmin，3次/d。⑤ 導管末端未到達上腔靜脈。導管尖端的液體水流方向最好是向心方向，所以左側置管應右側臥位，右側置管應左側臥位[2]。⑥ 當患者靜脈出現紅、痛、硬時，可用康惠爾透明貼貼于血管上，或用新鮮土豆片外敷血管。

（3）導管意外脫出2例，占4%。1例部分脫出，經修剪后導管位于鎖骨下靜脈抽到回血后繼續使用；1例是患者意識由昏迷轉入清醒后放松約束在夜間誤拔管。對此護理上要注意：① 妥善固定導管。留在體外部分的導管呈弧形同定，以利于導管受外力牽拉時有一定的余地，必要時縫合固定。② 更換敷料時向心性揭開敷料。③ 加強對躁動不安、意識障礙和有精神癥狀患者的約束和看護，可使其穿長袖襯衫扎緊袖口或用襪套保護套管，使患者無法觸到。

（4）感染。局部感染l例，占2%。危重患者體質弱，免疫力低下，住院時間長，且由于導管異物的存在，細菌不宜被人體免疫系統清除，引起相關感染。另外，導管本身、操作時未嚴格執行無菌操作、營養液、導管插入部分與皮膚出口處的接觸等也會引起。導管的輸液接口經常被細菌污染，細菌留置導管的管腔內，不斷繁殖并進入血液。據報道，在導管留置時間長于1周后，由于輸液接口導致的血液相關感染占51%，這與不規范操作有很大關系[3-4]。通常用可來福輸液接頭或肝素帽來封閉導管末端，其表面細菌易寄居，因此，必須嚴格對接頭進行消毒，并每周更換2次。如遇靜脈輸入高營養需24h 連續輸液時，應每日更換輸液接頭。患者出現體溫升高時，在排除其他因素后，應考慮有無導管相關性感染，必要時可拔除導管，做血培養鑒定，并加強抗感染治療。并適應每天空氣消毒，尤其是免疫力低下者。同時注意監測患者體溫、血常規等感染指標。

（5）導管堵塞3例，占6%。其中，2例是因為患者意識障礙、躁動、肢體活動過度、氣管切開吸痰引起患者咳嗽而致胸腹腔壓力過高、血液回流至PICC導管所致；1例是因液體輸完再輸脂肪乳劑后沖管不徹底所致，均采用尿激酶2U+生理鹽水2mL進行溶栓后導管通暢。導管堵塞的護理以預防為主：① 規范沖管。輸液前、輸液結束、輸入脂肪乳劑、20%甘露醇后用l0mL生理鹽水進行脈沖式沖管。經PICC導管采血后用20mL生理鹽水沖管[5]。② 正壓封管。可用可來福接頭正壓封管。③ 對于使用4F及4F以下PICC導管輸液時可用輸液泵，既可防止血液倒流，也可維持滿意輸液速度。④ 及時換液，防止回血堵管，當出現輸液不暢時，及早分析原因并處理。

（6）PICC導管的局限性。PICC置管同時也存在一定的局限性，比如PICC導管最多只能做到雙腔導管，難以滿足對多點輸液、測壓的要求，相對于鎖骨下靜脈置管，中心靜脈壓的測量準確性降低[6]。輸液速度受限，不適宜同時大量用藥及臨時血液透析等。其是一種開放式的輸液系統，患者的生活受到一定程度的影響。

PICC導管在病區廣泛應用于危重患者中，可作為輸液、抽血、輸血及化療途徑，有利于保護患者外周血管，減少反復穿刺給患者帶來的痛苦。應重視置管后的護理，雖然PICC管在留置后感染發生率不是很高，但對患兒造成的痛苦以及對治療造成的負面影響很大，應盡可能減少并發癥對患者造成的危害，使PICC管能更好地用于危重患者的治療。

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[5]呂玉芳,周小番,王曉珍.半坐臥在預防PICC導管異位中的作用[J].護士進修雜志,2009,10(20):1870-1872.

[6]袁寶玉,陳娟虹,林靜君.PICC應用及并發癥的防止[J].現代臨床護理,2005,4(6):23-24.

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