電子病歷在臨床應用中的問題探討

馬如慧

延安大學附屬醫院 網絡管理科，陜西 延安 716000

電子病歷在臨床應用中的問題探討

馬如慧

延安大學附屬醫院 網絡管理科，陜西 延安 716000

電子病歷在醫院信息化發展中發揮了非常重要的作用。本文分析了醫院電子病歷的應用現狀，探討電子病歷目前存在的問題, 并提出相關解決方案及對策，借此推動醫院電子病歷的應用，確保電子病歷信息的有效性、安全性和合法性。

電子病歷；HIS；病歷管理

0 前言

電子病歷實質上是醫療過程信息化的重要組成部分，是有關病人的健康和醫護情況的終身電子保存信息，是對個人醫療信息及其相關處理過程的綜合體現。電子病歷作為醫院信息管理現代化的重要標志，是醫院提高工作效率，改善醫療質量，降低醫療成本的重要途徑，是現代醫院科學管理發展的必然趨勢。但是由于電子病歷起步較晚，以及所面臨的軟件環境還不成熟，加之技術應用和規范管理上缺乏一定的經驗，所以還存在很多急待解決的問題。

我院于 2009 年開始使用電子病歷系統，它具有快速、減少重復、儲存方便且容量大等特點以及系統提供的病歷模板、智能數據倉庫等功能，對實現病歷規范統一，提高醫院的管理水平和效率起到了很大的作用。但是在應用中所出現的病歷重復，缺乏安全性，以及人們對電子病歷的認可性等問題也決不能忽視。以下筆者對電子病歷應用中需要注意的問題進行了探討。

1 電子病歷的應用現況

電子病歷是應用計算機技術實現的信息化病歷。與手寫病歷相比較 , 電子病歷具有錄入速度快、內涵質量高、工作效率明顯提高等突出特點。電子病歷不僅可以成為醫生的好助手，也能為病人提供更安全、有效、規范化的就醫記錄。隨著計算機技術的發展 , 對結構良好，容易檢索的病人數據的要求日益增長 , 電子病歷作為描述病人信息最完整的記錄載體就越來越引起人們的重視。目前國內的電子病歷系統多數只是對診斷、化驗結果和藥物治療等數據進行了處理，遠遠沒有達到電子病歷的真正功能。醫院信息系統應用電子病歷的部門也主要集中在門診醫生站、護士醫生站、住院醫生站，尚屬起步階段，只是病歷計算機管理化。要真正實現完整的電子病歷系統，還有許多實際問題需要引起重視并加以解決。

2 電子病歷應用中存在的問題

電子病歷系統面向臨床醫護人員，實現了醫生日常書寫病歷的需求，它將病人在院期間的所有醫療信息通過計算機管理，并給醫生臨床工作提供許多有益幫助，是一個真正意義上的臨床信息系統。據統計，80% 的臨床科研基礎數據來自住院病歷，而電子病歷為臨床教學、科研提供了多種快捷信息檢索方式，如隨機查詢、疾病記錄檢索、疾病分類統計等 ,實現了醫院病案管理現代化[1-2]。但是隨著醫院信息系統應用的深入，電子病歷質量下降的問題引起了各級管理部門的高度重視。病歷質量意識的淡薄，病歷隨意調用，復制，書寫格式不規范等導致雷同化現象嚴重，保密性能及法律效應不強，病歷質量下降的問題十分突出，病歷失去了真實性、準確性，容易引起醫療糾紛，造成經濟損失，損害醫院形象，同時也直接影響了電子病歷的進一步發展和推廣應用。

3 相關解決方案及對策

電子病歷目前的諸多弊端和不足 , 嚴重阻礙了它的進一步發展。所以面對現實要從基礎做起 , 要分階段逐步完善，不僅要提高全院人員的認識，增強法律意識，提高依法行醫的自覺性，嚴格規范醫療行為，認真寫好每一份病歷，使其具有真實性、科學性和法律權威性,成為有價值的科學記錄。還要做到政策法規明確、統一規范、統一標準，要有法律、隱私、安全標準[3-4]。以下筆者結合工作中的實際情況，認為尤其要做好以下幾方面的工作。

⑴ 提高全院醫護人員對電子病歷的認可性。電子病歷在醫院能不能很好地運用，關鍵在于醫生能否積極地應用。醫院中最有發言權的是醫生，特別是一些老專家和老教授。但是，由于某些原因使得他們對計算機等新事物有不同的認識，直接導致了他們對電子病歷等信息系統的態度。如果醫生不支持或者消極對待，電子病歷就很難進行下去。所以，在實際的應用中，醫生對電子病歷的認可程度直接決定了電子病歷能否有效地開展和順利地實施。

⑵ 加強電子病歷軟件環境等技術研究，以提高其內在質量[5-6]。電子病歷始終是醫院信息化建設的“瓶頸”，因為它不僅涉及技術架構、數據交換、資金投入或醫院信息化應用環境等局部因素，還與相關的法律法規保障、衛生信息標準等的支持密切相關，其中任何一個環節得不到妥善解決都難以順利實施。在我國電子病歷起步較晚，面臨的軟件環境還不成熟，各系統之間兼容性和通用性較差，影響了信息的共享和充分利用。醫院內部各系統之間，醫院與醫院之間不能做到信息無障礙交換，通常需要適當的接口才能進行信息交換。所以需要完善接口，搭建業務系統的平臺，在實施之前需要各軟件供應商提供接口，并積極配合。同時需要醫院在各專科抽調人員和軟件公司一起組成模板制作小組來不斷完善和拓展標準模板，并根據醫院的不同科室、病種，定義完全結構化的電子病歷模板，并經過試點充分驗證和調整完善后再進行推廣，以減少實施中的許多困擾和麻煩。目前由于信息記錄、傳輸、保存、法律安全、個人隱私的安全要求,不同地區、不同醫院所設計的軟件模板系統差距較大，所以建議有權威的專業學術委員會或行政機構制訂一個電子病歷應具備的基本條件的規范要求，以便使電子病歷做到有章可循,便于檢查監督，避免造成電子病歷出現粗枝濫造的局面。

⑶ 電子病歷的順利實施與衛生主管部門和醫院領導的積極推動是分不開的。衛生主管部門應該認識到電子病歷是未來的發展方向，發動各方力量、借助各方優勢協力推動醫療衛生信息化標準的構建，包括基礎的臨床信息系統的建設，電子病歷的相關規范，以及醫療資源的共享問題。電子病歷的深入開展，還需要得到領導和員工的理解與共識，要建立班子，明確責任。電子病歷的實施涉及信息、醫療、護理、門診、醫技等科室，因此需要建立多方參與、一把手負總責的工作班子。

4 結語

電子病歷系統的實現任重而道遠 , 面對現實要從基礎做起 , 要分階段逐步完善[7-8]。它涉及到醫院現行的規章制度、醫療規范、醫生的行為等 , 還涉及法律、個人隱私等社會問題。結合目前我國醫療行業和軟件開發商的實際情況，軟件的開發應由行政主管部門、醫療保險部門等共同完成，并制訂統一的電子病歷管理規范和統一的軟件標準，同時也要認識到電子病歷也是個管理問題，它的意義在于改進醫療質量、提高醫療效率、防止醫療差錯，確保電子病歷信息的有效性、安全性和合法性。

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[4]郭雪清,汪君,黃正東．電子病歷在HIS中的應用與分析[J]．中國醫療設備,2008,(2):81-82．

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[7]余元龍．推進電子病歷的難點與對策[J]．中國計算機用戶, 2009,(8):49-50．

[8]高靖,馮振林．電子病歷系統應用中的問題和對策[J]．中國醫療設備,2009,(7):50-51．

Discussion on the Problems of EMR Clinical Application

MA Ru-hui
Network Management Department, Affiliated Hospital of Yan'an University, Yan'an Shanxi 716000, China

Electronic medical records (EMR) plays an important role in the hospital information development. This paper analyzes the present situation of the hospital electronic medical records application, discusses the existing problems of electronic medical records, and puts forward relevant countermeasures and solutions, so as to facilitate the application of EMR in hospitals, and ensure the information's effectivity, security and legality of EMR.

electronic medical records; HIS; medical record management

R197.32；R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.01.025

1674-1633(2011)01-0075-02

2010-07-07

作者郵箱：ruhuiya@163．com