輸尿管剝脫術在腎盂、輸尿管癌根治術中的應用

桂士良 曹會峰 秦文波 遲寶進 徐麗萍 楊 宏

(佳木斯大學附屬第一醫院泌尿外科，黑龍江 佳木斯 154003)

我院泌尿外科自2008年1月至2010年12月利用腰部單切口聯合經尿道電切術行輸尿管剝脫，術共完成改良型腎盂、輸尿管癌根治術12例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者2例，年齡50～78歲，平均67.2歲，男性5例，女性7例;腎盂腫瘤9例(左側5例，右側4例)，輸尿管上段腫瘤3例(左側2例，右側1例)。主要癥狀為間歇性無痛性肉眼血尿，伴患側腰部不適。B超、CT及靜脈腎盂造影提示有腎盂、輸尿管占位性病變或充盈缺損，直徑0.8～2.9 cm，平均約1.8 cm，未見局部浸潤及遠處轉移征象，其中3例輸尿管上段腫瘤行輸尿管鏡檢查并活檢，均提示移行細胞癌Ⅰ級改變，膀胱鏡檢未發現下尿路占位性病變。8例尿脫落細胞學檢查發現癌細胞，4例陰性。術前檢查總腎功能及對側分腎功能正常，術后病理報告為腎盂移行細胞癌Ⅱ～Ⅲ級，輸尿管移行細胞癌Ⅰ～Ⅱ級。

1.2 治療方法 12例患者均取兩點硬膜外麻醉，取健側臥位，取十一肋間斜切口約9～12 cm，進入到后腹腔，于腎周筋膜外完整切除患腎及上段輸尿管。用電刀電灼下段輸尿管斷端，用F6號輸尿管導管插入下段輸尿管將其送入膀胱內，下段輸尿管斷端稍下方處用4號絲線貫穿導管縫扎輸尿管2次，兩處縫合的方向交叉呈十字形，然后將結扎處輸尿管套入遠側輸尿管內。術區徹底止血后于腎窩處放置一枚硅膠引流管，按解剖層次縫合切口。改體位為截石位，先經膀胱鏡用異物鉗鉗出輸尿管導管，從膀胱內拉出尿道外口，此時可見內翻的殘留輸尿管被拖出，輕輕牽拉殘留輸尿管直至顯示輸尿管末端。此時改用經尿道電切鏡，然后環形切除輸尿管口及周邊約1.0 cm膀胱壁組織，切斷輸尿管膀胱壁段，完整取出輸尿管殘端。充分電凝止血后，觀察無活動出血后膀胱內置入雙腔氣囊尿管。

2 結果

手術均順利完成，無1例患者輸血，平均手術時間為2.3 h。術后2～4 d拔除引流管，7～9 d拆線，留置三腔氣囊尿管8～10 d，并始終保持開放狀態以防止反流發生。平均住院11.3 d。術后患者均恢復良好，無腹膜后積液及其他不良并發癥發生。術后病理回報為腎盂移形細胞癌Ⅱ～Ⅲ級，輸尿管移行細胞癌Ⅰ～Ⅱ級，定期使用羥喜樹堿30 mg行膀胱灌注治療1年左右。12例隨訪6～18個月，平均11.5月，均行尿脫落細胞、膀胱鏡及B超檢查，除1例患者術后9個月時發現腫瘤膀胱內種植外，其他無腫瘤復發。

3 討論

腎盂腫瘤多為移行上皮腫瘤，少數為鱗狀上皮癌及腺癌。近年來，腎盂癌的發病率明顯增高，可能與診斷水平的提高或環境因素等有關。一般認為腎盂惡性腫瘤發生癌變源自尿液中的某種致癌物質，而腎盂壁薄，淋巴回流豐富，腫瘤常發生浸潤及遠處轉移，預后較差〔1〕。腎盂癌多見于40～70歲，男比女多，約為2∶1，歐美報道腎盂癌的發病年齡高于我國〔2〕。早期診斷、早期治療是提高腎盂癌長期生存的關鍵。

腎盂或輸尿管癌手術治療方法主要有傳統的雙切口術式、腰部切口聯合經尿道電切術式、腹腔鏡手術等。腎盂或輸尿管癌傳統的手術方法即開放切除患側腎臟、輸尿管全長以及輸尿管開口周圍的部分膀胱壁〔2〕，其手術方法是先側臥位下切除腎臟并向下游離輸尿管，然后改為平臥位，于下腹部做切口，再向下游離輸尿管至膀胱，切除全部輸尿管和輸尿管開口的部分膀胱壁;手術需要兩個切口，創傷較大，術后需在腎窩、盆腔內各留置一根引流管，因腰腹部均有切口，致患者術后翻身困難，增加了痛苦，恢復較慢。Tsujihata等〔3〕用腹腔鏡行根治性腎切除，再用腰部切口處理全段輸尿管及輸尿管膀胱壁段袖狀切除，與傳統開放手術比較，在無瘤生存、腫瘤復發、切口種植方面無明顯差異。與傳統的開放手術相比，腹腔鏡下手術有以下優點:創傷小，術中出血少，術后恢復快。據報道兩種手術方式效果相當，均能達到治療的目的，但由于腹腔鏡技術操作要求較高，短期內較難熟練掌握，限制了其在臨床治療中的普遍應用〔4〕。但是腹腔鏡手術技術操作難度較大，短時間內難以熟練掌握;并且腹腔鏡手術器械價格昂貴，應用腹腔鏡技術使病人治療費用顯著增加，特別是經濟欠發達地區，醫保病人限價及農村低收入病人難以接受高額治療費，這些特點均影響了其在臨床中的廣泛應用。隨著經尿道電切技術在治療前列腺增生、膀胱腫瘤等疾病方面的不斷發展，它逐漸被臨床醫生應用在腎盂癌的手術治療中。Valdivia等〔5〕在腎盂癌根治術中應用經尿道輸尿管剝脫切除法，即先取腰部切口切除腎及上段輸尿管，然后遠段輸尿管斷端與導管固定后內翻拖出尿道，用電切環切除膀胱輸尿管口，從尿道取出輸尿管(即腰部單切口聯合經尿道電切鏡行腎輸尿管切除術)取得了良好效果。Sailka〔6〕等比較了28例內鏡輔助經尿道輸尿管剝脫與32例常規2個切口腎輸尿管切除聯合膀胱袖狀切除，經尿道輸尿管剝脫平均手術時間(183 min)明顯短于2個切口的平均手術時間(250 min);平均失血量前者 150 ml，明顯少于后者 390 ml。Giovansill〔7〕報道等認為對上尿路移行細胞癌切開手術時經尿道用剝脫法內鏡切除遠端輸尿管從尿道拉出是簡單和安全的操作。

采用腰部單切口聯合經尿道電切技術行輸尿管剝脫術應注意以下幾個要點:(1)采用經11肋間或者切除12肋尖(如患者12肋尖較長)的切口，本組12例病人均采用腰部小切口行腎及輸尿管上段切除術，切口平均10.5 cm，與腹腔鏡取腎切口相當。如術中顯露困難或粘連較重應根據需要適當延長切口。(2)該術式不適用于中、下段輸尿管癌。因為經下段輸尿管并非在直視下進行，可能造成腫瘤部位輸尿管周圍組織切除不徹底;另外，經腰部切口不宜首先阻斷腫瘤遠端的輸尿管，手術過程中可能使腫瘤細胞脫落種植于膀胱〔8〕。有放療史、輸尿管手術史、輸尿管結石、輸尿管狹窄者也不適宜采用該術式。患側下腹部有腹膜后手術史者應慎用此方法，以免術中撕裂輸尿管發生腫瘤術野種植的危險。有膀胱腫瘤、尿道狹窄、膀胱攣縮是輸尿管剝脫術的禁忌。(3)術中先游離找到輸尿管，作腫瘤以下輸尿管結扎，能防止游離擠壓腎臟時腫瘤細胞落入膀胱，減少膀胱內種植的機會。(4)電切鏡下切除時，應盡量將患側輸尿管黏膜完全翻轉至膀胱內，然后緩慢牽拉輸尿管，保持一定張力，但不可用力過猛;同時在監視下由淺入深切割，避免在沒有完全切除膀胱壁內段輸尿管時將輸尿管拉斷，應盡量全層切除膀胱壁，直至顯露到膀胱外網狀疏松結締組織;(5)輸尿管末端及周圍膀胱壁切除后，要徹底電凝止血，止血后立即留置三腔導尿管，術后導尿管留置至少1 w。

輸尿管剝脫術減少了手術難度，能夠縮短手術時間，單一小切口具有創傷小、恢復快、輸尿管殘端處理徹底等優點，對治療腎盂、輸尿管上段癌安全有效。

1 Stewart GD，Bariol SV，Grigor KM，et al.Comparison of the pathology of transitional cell carcinnoma of the bladder and upper urinary tract〔J〕.J Urol，2005;172:1729-53.

2 吳階平.吳階平泌尿外科學〔M〕.濟南:山東科學技術出版社，2004:962.

3 Tsujihata M，Nonom ura N，Tsujimura A，et al.Laparoscopic nephroureterectomy for upper tract transitional cell carcinoma:compar-ison of laparoscopic and open surgery〔J〕.Eur Urol，2006;49(2):332-6.

4 殷長軍，張煒(大)，張煒(小)，等.腹膜腹腔鏡根治性腎輸尿管切除治療上尿路移行細胞癌〔J〕.南京醫科大學學報(自然科學版)，2006;49(2):332-6.

5 Valdivia Uría JG，López López JA，Bayo Ochoa A，et al.Endoscopic ureterectomy〔J〕.Arch Esp Urol，1991;44(5):573-5.

6 Sailka T，Nishiguchi J，Tsushima T，et al.Comparative study of ureteral stripping versus open ureterectomy for nephroureterectomy in patients with transitional carcinoma of the renal pelvis〔J〕.Urology，2004;63:848-52.

7 Giovansili B，Peyromaure M，Saighi D，et al.Stripping technique for endoscopic management of distal ureter during nephroureterectomy:experienee of 32 procedures〔J〕.Urology，2004;64:448-52.

8 楊術明.單切口聯合經尿道輸尿管袖套切除治療腎盂、輸尿管癌〔J〕.中國微創外科雜志，2007;7:53-7.