3D CE-MRV在老年竇旁腦膜瘤中的應用

唐 璐 陳建強 韓向君 (北華大學附屬醫院，吉林 吉林 320)

三維增強磁共振血管成像檢查(3D contrast enhanced MRV，3D CE-MRV)已廣泛應用于臨床，并得到臨床醫生認可〔1〕，是相對有創性DSA檢查的一種近年來比較熱門的無創性成像技術。由于老年人體質弱，各臟器功能較差，加上老年患者手術耐受能力差，術前應盡量避免過多的有創檢查，所以其應用更應該得到廣泛的開展。本文就其在老年腦膜瘤中的應用價值進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我院診治的術前及部分術后行3D CEMRV檢查的12例竇旁腦膜瘤患者，男5例，女7例，年齡61～82歲，中位年齡67歲。

1.2 檢查方法 應用西門子公司生產的1.5 T超導磁共振機。先行平掃以確定掃描范圍，然后行增強掃描，將相位編碼界線定位于瘤周2 cm內，矢狀竇旁瘤體采取矢狀位掃描或冠狀位掃描，乙狀竇、海綿竇以及巖下竇旁瘤體采用軸位掃描;掃描參數掃描序列:三維擾相GRE T1WI序列;層厚=1.2 mm，矩陣=192×256，體素值為1.2 mm×0.9 mm×1.2 mm;TR=3～6 ms;TE=1～2 ms;激發角度 =25°～30°;連續采集4 次;適當調節TR與激發角度的比例以確保適當的T1權重;取后3次采集數據在Wizard工作站進行多平面重組(multiplanar reformations，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)重建。

1.3 資料分析 兩位高級職稱的影像科醫生和一名神經外科醫生對重建后的圖像進行分析，對瘤體與靜脈竇的關系、竇腔侵犯及狹窄程度以及側支靜脈循環通路的建立程度進行評估，并制定手術切除計劃。

2 結果

2.1 腫瘤的一般情況 腫瘤發生在上矢狀竇旁7例，其中發生在中前部4例，中后部3例，乙狀竇旁1例，下矢狀竇旁1例，海綿竇旁2例，竇匯旁1例。腫瘤最大者直徑約7.6 cm，最小者3.2 cm，平均約4.2 cm。

2.2 靜脈竇改變及手術方案的制訂 其中5例竇腔完整，表現為靜脈竇與瘤體分界清晰，竇壁完整，竇腔順暢無變形，術前制定全切方案，手術切除范圍理想。7例靜脈竇不同程度受侵，其中4例竇腔完全閉合，側支靜脈建立完善，表現為竇腔截斷，被強化瘤體占據，術前制定全切方案(瘤體及靜脈竇一并切除)，術中實施結扎靜脈竇，瘤體切除范圍理想;3例不同程度狹窄，表現為竇壁與瘤體分界不清，靜脈竇移位，竇腔變窄無閉合，側支循環靜脈通路部分建立，術前結合患者身體狀況，制定次全切輔助放療計劃，術中所見與圖像觀察高度一致，術后患者臨床體征恢復良好。

3 討論

腦膜瘤占老年原發腫瘤的第一位，其中又以竇旁型最為多見〔2〕，由于其所在的部位、解剖、生物學行為及血液循環的特殊性，大大增加了手術的難度，且復發率較高，術前準確評估腫瘤對靜脈竇的壓迫、侵蝕及閉塞程度，術中可以降低手術風險和不必要的手術損傷，提高上矢狀竇旁腦膜瘤的治愈率〔3〕。

老年腦膜瘤患者手術方案應結合腫瘤部位、患者年齡及全身情況等綜合分析而確定，由于老年人多有不同程度的腦萎縮，顱內腔隙較中青年大，加上腦膜瘤多生長緩慢，腦組織對此有良好的代償能力，故當出現癥狀時瘤體一般生長已較大〔4〕。本組病例瘤體直徑平均約4.2 cm，瘤體體積的增大常意味著瘤體對鄰近顱內重要血管、神經結構的推壓、侵犯或包埋而使解剖結構更為復雜，尤其是對于竇旁腦膜瘤患者，瘤體常造成竇腔改變更為復雜，導致手術難度及手術風險度增加，盲目操作會造成術中大量出血或術后并發癥的發生，并且會因老年患者本身手術耐受力差而引起嚴重后果，所以術前了解瘤旁靜脈竇改變以及側支靜脈循環通路的建立完善情況對老年患者更為重要。3D CE-MRV屬于微創性檢查，易于操作，并可立體、任意角度、多信息觀察病變區靜脈竇腔改變，彌補了不規則血流(如渦流)導致部分血流信息的丟失而出現夸大血管狹窄程度甚至出現假陽性結果的缺點，更適用于對竇腔狹窄或閉塞的辨認，并在血管顯像的同時能清晰顯示強化腫塊、竇周的侵犯程度、竇腔的狹窄程度以及是否瘤栓形成〔1〕。臨床手術前對竇腔狹窄或完全閉塞的掌握十分重要，一般來說，靜脈竇完全閉塞性竇旁腦膜瘤可行竇腔及瘤體一并切除，因完全閉塞性靜脈竇側支靜脈循環通路基本建立完善，靜脈竇的切除一般不會引起腦靜脈回流障礙。但是切除不完全閉塞的靜脈竇則會因靜脈引流不暢而引起腦腫脹等嚴重后果，同時對受侵竇壁的過分操作也會增加并發癥的發生概率〔5〕。對老年人來說，可能是致命打擊，由于老年患者本身側支靜脈循環代償能力較差，對于側支靜脈循環通路建立不完善者盲目操作會加重術后腦水腫發生幾率，甚至危及生命〔6〕。近來有關于腫瘤切除術后竇循環重建的報道〔7〕，但仍有50%的靜脈吻合發生遲發性血栓形成，使用人工血管者，此發生率更高〔8〕，對老年患者來說其應用有待于進一步研究，所以老年竇旁腦膜瘤患者術前區分狹窄與完全閉塞的靜脈竇對術者制定手術方案十分有益，然而對于明顯狹窄與閉塞通過其他檢查技術如CTV、TOF-MRV很難做出正確診斷〔9〕。本組12例病例應用3D CE-MRV圖像皆清晰準確地顯示瘤體與靜脈竇的關系以及竇腔的改變情況，避免CTV骨質干擾及TOF-MRV偽像影響的同時獲得一組高分辨率圖像，可清晰觀察狹窄程度及是否完全閉塞，與術中所見高度一致。另外，由于靜脈竇本身具有輕微波動性，對于瘤體侵犯靜脈竇造成竇腔相對狹窄時，若掃描時間掌握不準確，會因采集數據落在靜脈竇收縮期或竇腔充盈不佳期造成時相誤差而引起誤診。本研究采用動脈期后三次掃描，得到圖像能夠有效降低時相誤差，增加信息的可信度。本組12例竇旁腦膜瘤，7例侵犯竇腔，CE-MRV皆準確顯示竇腔的受侵程度，評價手術的風險度，進而制定手術計劃，其中4例竇腔完全閉塞，側支循環通路建立完善，術前擬全切，術中實施竇腔結扎，竇旁少量殘留腫瘤術后用雙極電凝燒灼，術后效果良好;3例受侵竇腔未完全閉塞，可見側支靜脈循環，過分操作竇腔易引起嚴重后果，術前擬次全切，術中所見竇腔改變與CE-MRV圖像一致，術后患者癥狀減輕，無嚴重并發癥發生。

總之，老年竇旁腦膜瘤患者通過3D CE-MRV成像，可以準確評估竇腔改變，對于全切危險度大者，早期制定次全切手術方案及術后治療計劃，為術者整體把握手術操作目標提供依據。本組3例部分竇腔狹窄患者通過3D CE-MRV成像早期制定次全切手術方案，避免了盲目操作引起的意外發生，從而降低了手術并發癥概率及改善患者預后，所以3D CE-MRV值得在老年腦膜瘤患者中提倡和普遍應用。

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